Приложение N 4. Отчет о достижении результата и показателя достижения результата предоставления субсидии на реализацию государственной программы "Обеспечение безопасности населения Томской области" в части реализации проекта "Автобус профилактики" для проведения выездных профилактических мероприятий в муниципальных образованиях Томской области

Приложение N 4
к Порядку определения объема и условий
предоставления субсидии из областного бюджета
государственным бюджетным и автономным
учреждениям, подведомственным Департаменту
здравоохранения Томской области, на реализацию
государственной программы "Обеспечение
безопасности населения Томской области"
в части реализации проекта "Автобус
профилактики" для проведения выездных
профилактических мероприятий в муниципальных
образованиях Томской области

Форма

Отчет
о достижении результата и показателя достижения результата предоставления субсидии на реализацию государственной программы "Обеспечение безопасности населения Томской области" в части реализации проекта "Автобус профилактики" для проведения выездных профилактических мероприятий в муниципальных образованиях Томской области
на ___________20__г.
______________________________________________
(наименование медицинской организации)

Наименование субсидии	Результат предоставления субсидии (показатель достижения результата предоставления субсидии), единица измерения
	Количество районов, ежегодно обеспечиваемых консультативной и организационно-методической помощью, единиц	Плановое значение	Фактическое значение
Субсидия на реализацию государственной программы "Обеспечение безопасности населения Томской области" в части реализации проекта "Автобус профилактики" для проведения выездных профилактических мероприятий в муниципальных образованиях Томской области

Руководитель организации	_________________	________________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Руководитель финансово-экономической службы	_________________	________________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Главный бухгалтер	_________________	________________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Отчет принял:

_______ ______________20_____г.

______________________	_________________	________________________
(должность)	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)