Приложение N 2. Заявка на перечисление субсидии на реализацию государственной программы "Обеспечение безопасности населения Томской области" в части проведения социологических исследований и мониторинга масштабов распространения, незаконного потребления и оборота психоактивных веществ в Томской области

Приложение N 2
к Порядку определения объема
и условий предоставления субсидии
из областного бюджета государственным
бюджетным и автономным учреждениям,
подведомственным Департаменту здравоохранения
Томской области, на реализацию государственной
программы "Обеспечение безопасности
населения Томской области" в части проведения
социологических исследований и мониторинга
масштабов распространения, незаконного
потребления и оборота психоактивных веществ
в Томской области

Форма

Заявка
на перечисление субсидии на реализацию государственной программы "Обеспечение безопасности населения Томской области" в части проведения социологических исследований и мониторинга масштабов распространения, незаконного потребления и оборота психоактивных веществ в Томской области
______________________________________________
(наименование медицинской организации)

N	Наименование субсидии	Наименование расходов, на финансовое обеспечение которых предоставляется субсидия	Объем субсидии, руб.

Перечень прилагаемых документов:

1. ____________________________

2. ____________________________

3. ____________________________

Руководитель организации	_________________	________________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Руководитель финансово-экономической службы	_________________	________________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Главный бухгалтер	_________________	________________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)