Приложение N 2. Заявка на перечисление субсидии на реализацию государственной программы "Обеспечение безопасности населения Томской области" в части реализации проекта "Автобус профилактики" для проведения выездных профилактических мероприятий в муниципальных образованиях Томской области

Приложение N 2
к Порядку определения объема и условий
предоставления субсидии из областного бюджета
государственным бюджетным и автономным
учреждениям, подведомственным Департаменту
здравоохранения Томской области, на реализацию
государственной программы "Обеспечение
безопасности населения Томской области"
в части реализации проекта "Автобус
профилактики" для проведения выездных
профилактических мероприятий в муниципальных
образованиях Томской области

Форма

Заявка
на перечисление субсидии на реализацию государственной программы "Обеспечение безопасности населения Томской области" в части реализации проекта "Автобус профилактики" для проведения выездных профилактических мероприятий в муниципальных образованиях Томской области
______________________________________________
(наименование медицинской организации)

N	Наименование субсидии	Наименование расходов, на финансовое обеспечение которых предоставляется субсидия	Объем субсидии, руб.

Перечень прилагаемых документов:

1. ____________________________

2. ____________________________

3. ____________________________

Руководитель организации	_________________	________________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Руководитель финансово-экономической службы	_________________	________________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Главный бухгалтер	_________________	________________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)