Приложение. Заявление о выдаче удостоверения бывшего несовершеннолетнего узника

Приложение

к технологической схеме предоставления министерством

социальной политики Красноярского края

государственной услуги по выдаче удостоверения

о праве на меры социальной поддержки, установленные

для бывших несовершеннолетних узников концлагерей,

созданных фашистами и их союзниками

в период Второй мировой войны

                                             Министру социальной политики

                                                       Красноярского края

                                                            В.В. Ивановой

                                                                 (Ф.И.О.)

                                               от Петрова Петра Петровича

                                                       (Ф.И.О. заявителя)

                                                  проживающего по адресу:

                            660000, г. Красноярск, пер. Мира, д. 1, кв. 1

                                                (почтовый индекс, адрес))

                                                       8(391) - 100-00-00

                                                       контактный телефон

                                                 E-mail: my-mail@mail.com

                             Заявление

       о выдаче удостоверения бывшего несовершеннолетнего узника

     1. Прошу выдать мне (нужное отметить)

     V удостоверение бывшего несовершеннолетнего узника фашизма

       дубликат удостоверения бывшего несовершеннолетнего узника фашизма

     2.    Обстоятельства    утраты    (порчи)    удостоверения   бывшего

несовершеннолетнего узника фашизма

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (заполняется при выдаче дубликата удостоверения бывшего

                несовершеннолетнего узника фашизма)

     3.  Сведения о наличии (отсутствии) у заявителя открытого Пенсионным

фондом  РФ  индивидуального  лицевого  счета  в  системе  индивидуального

(персонифицированного) учета: 111-222-333 44.

     4. Уведомление о принятом решении прошу направить нужное отметить):

       по  электронной  почте  (в  том числе, в случае отказа в приеме к

рассмотрению документов, представленных в электронной форме)

     V путем почтового отправления

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество листов (шт.)
1	Паспорт гражданина Российской Федерации	2
2	Справка из архивная	1
3.	Справка международной службы розыска	3

    Итого: приложения на 6 листах.

Сведения о представителе:

на основании доверенности (в случае подачи заявления представителем):

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

_________________________________________________________________________

    (почтовый адрес места жительства, телефон в федеральном формате)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер			Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

     Достоверность    и    полноту    сведений,   представленных  мною  в

уполномоченное    учреждение,    необходимых    для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден  (а) об обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С  проверкой  уполномоченным  учреждением подлинности представленных

мною  документов,  полнотой  и достоверностью содержащихся в них сведений

согласен (на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги,  обязуюсь  своевременно сообщить уполномоченному

учреждению.

     Предупрежден  (а),  что  денежные  средства, излишне выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Руководствуясь  статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных  данных",  выражаю  свое согласие на обработку следующих

персональных  данных,  содержащихся в настоящем заявлении и приложениях к

нему:  фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  дата  и место рождения,

гражданство,  об адресе места жительства или места пребывания, о паспорте

или  ином  документе, удостоверяющему личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  об  адресе  электронной  почты,  о  номере  телефона, то есть на

совершение    любых    действий   (операций)  или  совокупности  действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение персональных данных.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных действует с

даты    подписания  настоящего  заявления  до  дня,  следующего  за  днем

получения  оператором  заявления  в письменной форме об отзыве настоящего

согласия.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных  может быть

отозвано на основании личного письменного заявления в произвольной форме.

     Выражаю  согласие  на направление мне в электронной форме информации

по вопросам рассмотрения настоящего заявления.

     "01"  февраля 2021 г.                                    Петров П.П.

                                                      (подпись заявителя)

     N 12

     рег. номер заявления

	Принял документы Андреева И.И.
	Дата	Подпись специалиста
	01.02.2021	Андреева

-------------------------------------------------------------------------

     Расписка-уведомление

     Заявление и документы гражданина          Петрова П.П.

     Регистрационный номер заявления            12

     Документы в количестве 6 штук принял:

     Дата        01.02.2021         ФИО специалиста     Андреева И.И.

подпись специалиста     Андреева