Приложение N 1. Заявление о выдаче удостоверения бывшего несовершеннолетнего узника

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления министерством

социальной политики Красноярского края

государственной услуги по выдаче удостоверения

о праве на меры социальной поддержки,

установленные для бывших несовершеннолетних

узников концлагерей, гетто и других мест

принудительного содержания, созданных

фашистами и их союзниками в период

Второй мировой войны

                                             Министру социальной политики

                                                       Красноярского края

                                     ____________________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                                      от ________________________________

                                                (Ф.И.О. заявителя)

                                     ___________________________________,

                                                  проживающего по адресу:

                                     ____________________________________

                                           (почтовый индекс, адрес)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                              контактный телефон

                                     e-mail _____________________________

                             Заявление

       о выдаче удостоверения бывшего несовершеннолетнего узника

     1. Прошу выдать мне (нужное отметить)

      удостоверение бывшего несовершеннолетнего узника фашизма

       дубликат удостоверения бывшего несовершеннолетнего узника фашизма

     2.    Обстоятельства    утраты    (порчи)    удостоверения   бывшего

несовершеннолетнего узника фашизма

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (заполняется при выдаче дубликата удостоверения бывшего

                несовершеннолетнего узника фашизма)

     3.  Сведения о наличии (отсутствии) у заявителя открытого Пенсионным

фондом  РФ  индивидуального  лицевого  счета  в  системе  индивидуального

(персонифицированного) учета: __________________________________________.

     4. Уведомление о принятом решении прошу направить нужное отметить):

       по  электронной  почте  (в  том числе, в случае отказа в приеме к

рассмотрению документов, представленных в электронной форме)

      путем почтового отправления

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого: приложения на _______________ листах.

Сведения о представителе:

на основании доверенности (в случае подачи заявления представителем):

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

_________________________________________________________________________

    (почтовый адрес места жительства, телефон в федеральном формате)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер			Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

     Достоверность    и    полноту    сведений,   представленных  мною  в

уполномоченное    учреждение,    необходимых    для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден  (а) об обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С  проверкой  уполномоченным  учреждением подлинности представленных

мною  документов,  полнотой  и достоверностью содержащихся в них сведений

согласен (на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги,  обязуюсь  своевременно сообщить уполномоченному

учреждению.

     Предупрежден  (а),  что  денежные  средства, излишне выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Руководствуясь  статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных  данных",  выражаю  свое согласие на обработку следующих

персональных  данных,  содержащихся в настоящем заявлении и приложениях к

нему:  фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  дата  и место рождения,

гражданство,  об адресе места жительства или места пребывания, о паспорте

или  ином  документе, удостоверяющему личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  об  адресе  электронной  почты,  о  номере  телефона, то есть на

совершение    любых    действий   (операций)  или  совокупности  действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение персональных данных.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных действует с

даты    подписания  настоящего  заявления  до  дня,  следующего  за  днем

получения  оператором  заявления  в письменной форме об отзыве настоящего

согласия.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных  может быть

отозвано на основании личного письменного заявления в произвольной форме.

     Выражаю  согласие  на направление мне в электронной форме информации

по вопросам рассмотрения настоящего заявления.

"__" _____________ 20_ г.                          ______________________

(подпись заявителя)

N _____________________

рег. номер заявления

	Принял документы
	Дата	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы в количестве _____ штук принял:

Дата ______________ ФИО специалиста __________________

подпись специалиста _________________