Приложение N 1

Приложение N 1

к постановлению

Администрации города Норильска

от 10.03.2021 N 88

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

по компенсации расходов по оплате

стоимости проезда к месту отдыха и

обратно 1 раз в 2 года в пределах

Российской Федерации,

утвержденному постановлением

Администрации города Норильска

от 13.06.2013 N 256

                                                Директору МКУ "Управления

                                                     социальной политики"

                                         от _____________________________

                                                       (Ф.И.О.)

                                          _______________________________

                                        адрес регистрации: ______________

                                          _______________________________

                                         тел. ___________________________

                                        Паспорт: серия ______ N _________

                                          Выдан _________________________

                                          _______________________________

                                         Дата рождения __________________

                              Заявление

     Прошу  Вас  произвести  оплату  проезда  к месту отдыха и обратно по

маршруту  (до  одного  избранного  места отдыха), избранным местом отдыха

прошу считать____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

наименование избранного местом отдыха населенного пункта

     Право  на  оплату проезда в Государственного учреждения - Управления

Пенсионного  фонда  Российской Федерации в г.Норильске Красноярского края

(межрайонное) ___________________________________________________________

                               (отсутствует/присутствует)

     Право  на  оплату  проезда  по  месту работы инвалида, его супругов,

родителей (законных представителей) _____________________________________

                                          (отсутствует/присутствует)

     Денежные средства прошу:

     -  перечислить на мой лицевой счет N _________, открытый в кредитной

организации Российской Федерации __________;

     -  выплатить через отделение связи АО "Почта России" N __________ (с

доставкой/ без доставки).

     В    состав   лиц,  зарегистрированных  со  мной  совместно,  входят

следующие лица:

	Ф.И.О. (последнее при наличии)	Степень родства/статус
1
2
3
4
5

     Заполняется  заявителем  (уполномоченным  представителем)  в  случае

непредставления    трудовой    книжки    и   (или)  сведений  о  трудовой

деятельности,  предусмотренные  статьей 66.1 Трудового кодекса Российской

Федерации:

N	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии	Место работы (или наименование организации, органа, располагающих сведениями о трудовой деятельности)
1
2
3

Дополнительно сообщаю:

к месту отдыха меня сопровождал(а) ______________________________________

                                         (сведения о сопровождавшем)

     С порядком и условиями оказания материальной помощи ознакомлен (а).

     Достоверность    и    полноту  сведений,  указанных  в  заявлении  и

приложенных к нему документах, подтверждаю.

     К заявлению приложены следующие документы:

     1. ____________________________________________

     2. ____________________________________________

     3.____________________________________________

     4. ____________________________________________

"___" _______________ 20____г. _______________/____________________/

                                  (подпись)     (фамилия, инициалы)

Заявление принял специалист ___________________ Дата __________ 20___г.

Регистрационный номер _____________________________________________