Приложение N 2

Приложение N 2

к постановлению

Администрации города Норильска

от 10.03.2021 N 88

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

по компенсации расходов по оплате

стоимости проезда к месту отдыха и

обратно 1 раз в 2 года в пределах

Российской Федерации,

утвержденному постановлением

Администрации города Норильска

от 13.06.2013 N 256

                                            Директору МКУ "Управления

                                                 социальной политики"

                                     от _____________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                      _______________________________

                                    адрес регистрации: ______________

                                      _______________________________

                                     тел. ___________________________

                                    Паспорт: серия ______ N _________

                                      Выдан _________________________

                                      _______________________________

                                     Дата рождения __________________

                           Заявление

     Прошу  Вас  произвести  мне  оплату проезда к месту отдыха и обратно

как лицу, сопровождавшему к месту отдыха и обратно инвалида _____________

________________________________________________________________________,

                       (Ф.И.О. инвалида)

по  маршруту  (до одного избранного места отдыха; избранным местом отдыха

прошу считать _________________________________________________________).

               наименование избранного местом отдыха населенного пункта

     Право  на  оплату проезда в Государственного учреждения - Управления

Пенсионного  фонда  Российской Федерации в г.Норильске Красноярского края

(межрайонное) ___________________________________________________________

                             (отсутствует/присутствует)

Право на оплату проезда по месту работы и из других источников

_________________________________

   (отсутствует/ присутствует)

     Денежные средства прошу:

     -  перечислить на мой лицевой счет N _________, открытый в кредитной

организации Российской Федерации __________;

     -  выплатить через отделение связи АО "Почта России" N __________ (с

доставкой/ без доставки).

     С порядком и условиями оказания материальной помощи ознакомлен (а).

     Дополнительная информация _________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

     Достоверность    и    полноту  сведений,  указанных  в  заявлении  и

приложенных к нему документах, подтверждаю.

     К заявлению приложены следующие документы:

     1. ____________________________________________

     2. ____________________________________________

     3.____________________________________________

     4. ____________________________________________

"___" _______________ 20____г. _______________/____________________/

                                  (подпись)     (фамилия, инициалы)

Заявление принял специалист ___________________ Дата __________ 20___г.

Регистрационный номер __________________________________