Приложение N 1

Приложение N 1

к Административному регламенту предоставления

муниципальной услуги по оказанию материальной

помощи на погребение, утвержденному

постановлением Администрации города Норильска

от 29.07.2014 N 444

                               Заместителю Главы города Норильска

                               по поселку Снежногорск - Начальнику

                               Снежногорского территориального управления

                               от _______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                               адрес проживания: ________________________

                               __________________________________________

                          ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  оказать  материальную  помощь,  авансировать расходы, оказать

материальную    помощь    с  учетом  ранее  выплаченного  аванса  (нужное

подчеркнуть) на ________________________________________

     в  соответствии  с  муниципальной  Программой  "Социальная поддержка

жителей муниципального образования город Норильск".

     Причитающиеся денежные средства прошу выплатить путем:

	Выдачи наличных денежных средств в кассе Снежногорского территориального управления
	Перечисления денежных средств на лицевой счет, открытый в кредитной организации Российской Федерации

     Сообщаю  сведения  об  умершем  (заполняется заявителем или законным

представителем  заявителя в случае непредставления свидетельства о смерти

и  (или)  сведений из органа Министерства внутренних дел РФ о регистрации

умершего  гражданина  по  месту  жительства  или пребывания на территории

поселка Снежногорск):

Фамилия, имя, отчество умершего (последнее при наличии)	Дата рождения умершего	Место рождения умершего	Дата смерти	Место смерти

     Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

     Ответ  о  принятом  решении, о назначении или об отказе в назначении

материальной помощи, прошу направить на мой адрес _______________________

_________________________________________________________________________

     С порядком и условиями оказания материальной помощи ознакомлен (а).

"__" __________ 20__ г.                      Подпись ____________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

"__" __________ 20__ г.       _______________/___________________________

                                (подпись)         (фамилия, инициалы)

     Принял  специалист  общего  отдела  Снежногорского  территориального

управления:

"__" __________ 20__ г.       _______________/___________________________

                                 (подпись)         (фамилия, инициалы)

---------------------------Линия отрыва----------------------------------

                              Расписка

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Принял специалист: ______________________________________________________

                            (ФИО специалиста)

"__" __________ 20__ г.