Приложение 3. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по признанию помещений жилыми помещениями,
жилых помещений непригодными для проживания
и многоквартирных домов аварийными
и подлежащими сносу или реконструкции

                                           Главе администрации городского

                                               поселения "Город Козельск"

                                        _________________________________

                                        от _____________________________,

                                                 (Ф.И.О. заявителя)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                о согласии на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                          (дата, месяц, год рождения)

_________________________________________________________________________

                                   (адрес)

_________________________________________________________________________

   (документ, удостоверяющий личность, серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

даю  согласие  администрации  городского поселения  "Город  Козельск"  на

обработку своих персональных данных:

     1. Ф.И.О.

     2. Адрес.

     3. Паспортные данные и иную  информацию,  необходимую  администрации

городского поселения "Город Козельск", относящуюся   к   обработке   моих

персональных данных, в целях рассмотрения документов.

     Я согласен (согласна), чтобы   администрация   городского  поселения

"Город Козельск" осуществляла сбор, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение, обновление, изменение, использование,  распространение  (в том

числе передачу) моих персональных данных.

     Согласие на обработку моих персональных данных действительно до ____

________ г.

     Согласие на обработку моих персональных  данных  может   быть   мной

отозвано на основании письменного заявления.

     ______________                  _________________

         (дата)                          (подпись)