Приложение N 5. Запрос о предоставлении услуги "Прием на обучение по образовательным программам начального общего, основного общего и среднего общего образования"

Приложение N 5
к Административному регламенту
"Прием на обучение по образовательным
программам начального общего, основного
общего и среднего общего образования"

                                     ________________________________

                                     (наименование Организации)

                                     ________________________________

                                     ________________________________

                                     ________________________________

                                    (фамилия,  имя,  отчество  родителя

                                    (законного  представителя),  адрес

                                    места жительства и (или) пребывания

                                    (регистрации),  контактный  телефон,

                                    адрес  электронной  почты  (при

                                    наличии)

                               Запрос

о предоставлении услуги "Прием на обучение по образовательным программам

   начального общего, основного общего и среднего общего образования" 

     Прошу принять ______________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, поступающего)

_________________________________________________________________________

    (дата рождения, адрес места жительства и (или) пребывания ребенка,

                             поступающего)

_________________________________________________________________________

__________________________________________________________в  ____________

класс Вашей школы.

     Окончил (а)___классов ______________________________________________

                             (наименование образовательной организации)

     Изучал(а)____________________________язык (при приеме в 1-й класс не

заполняется).

/-\  отметить  при  наличии права  внеочередного,   первоочередного   или

\-/  преимущественного приема

/-\  даю    согласие    на    обучение    ребенка    по    адаптированной

\-/  общеобразовательной      программе    (при    наличии    заключения

психолого-медико-педагогической комиссии)

/-\  даю   согласие   на   обучение   по  адаптированной  образовательной

\-/  программе  (при  поступлении  лица, достигшего возраста восемнадцати

лет,  на обучение по адаптированной образовательной программе при условии

реализации такой программы в общеобразовательной организации)

/-\  отметить  при  потребности  ребенка или  поступающего  в обучении по

\-/  адаптированной    образовательной  программе  и  (или)  в  создании

специальных  условий для организации обучения и воспитания обучающегося с

ограниченными  возможностями   здоровья  в  соответствии  с  заключением

психолого-медико-педагогической   комиссии  (при  наличии)  или  инвалида

(ребенка-инвалида)    в   соответствии    с   индивидуальной  программой

реабилитации    (при    условии  реализации  таких  программ  обучения  в

общеобразовательной организации)

/-\  отметить  в  случае  выбора  языка  ______________  (указать   язык)

\-/  образования  (в  случае  получения  образования  на  родном языке из

числа  языков  народов    Российской    Федерации   или  на  иностранном

языке,    при    условии  реализации  программы  обучения  на  выбранном

языке  в  общеобразовательной организации)

/-\  отметить в случае выбора родного языка _____________ (указать  язык)

\-/  из  числа  языков  народов Российской Федерации (в случае реализации

права  на  изучение  родного  языка  из  числа  языков народов Российской

Федерации,  в  том  числе    русского   языка  как  родного  языка,  при

условии        реализации        программ  обучения  на  родном  языке  в

общеобразовательной организации)

/-\  отметить  в  случае   выбора   государственного   языка   республики

\-/  Российской        Федерации        (в      случае    предоставления

общеобразовательной      организацией        возможности        изучения

государственного  языка  республики Российской Федерации)

/-\  с    уставом,    лицензией    на    осуществление    образовательной

\-/  деятельности,        со      свидетельством    о    государственной

аккредитации,     с  общеобразовательными    программами    и    другими

документами,    регламентирующими      организацию    и    осуществление

образовательной    деятельности,    права    и   обязанности  обучающихся

ознакомлен.

/-\  Настоящим    подтверждаю   свое    согласие    на   обработку   моих

\-/  персональных данных и (или) персональных данных ребенка ____________

________________________________________________________________________

                       (ФИО (последнее при наличии)

в  порядке,   установленном   законодательством   Российской   Федерации.

Данное согласие может быть отозвано мной в письменной форме.

     К заявлению прилагаю:

     1._______________________________________

"__" __________ 20___                                ___________________

                                                          (подпись)