Приложение N 3. Заявление о бесплатном предоставлении земельного участка

Информация об изменениях:

Приложение дополнено приложением 3 с 1 июня 2018 г. - Постановление администрации МО "Пешский сельсовет" от 28 мая 2018 г. N 44

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Бесплатное предоставление земельных
участков многодетным семьям"

                            В Администрацию муниципального образования

                            "Пешский сельсовет" Ненецкого автономного

                            округа"

                            от __________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество лица, подающего

                                             заявление)

                            Документ, удостоверяющий личность:

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            (наименование, серия, номер, дата выдачи, кем

                                                 выдан)

                            Способ уведомления о принятых решениях:

                            _____________________________________________

                            (по телефону, электронное сообщение, почтовое

                              отправление, региональный портал госуслуг)

                            Адрес регистрации по месту жительства:

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            Почтовый адрес:

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            Контактный телефон: _________________________

                            Адрес электронной почты: ________ @ _________

                                Заявление

             о бесплатном предоставлении земельного участка

     Прошу принять семью, проживающую по адресу: ________________________

_________________________________________________________________________

     в составе:

     1. _________________________________________________________________

        N п.п. родство или свойство фамилия, имя, отчество, дата рождения

_________________________________________________________________________

   наименование документа, удостоверяющего серия, номер, дата выдачи,

                           личность кем выдан

_________________________________________________________________________

  наименование и иные реквизиты документа, подтверждающего родство или

             свойство либо нахождение ребенка на воспитании

_________________________________________________________________________

  дополнительные сведения (обучается по очной форме обучения; проходит

          военную службу по призыву; установлена инвалидность)"

     2. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

на  учет  в  целях  бесплатного  предоставления  в  общую   собственность

(совместную, долевую) земельного участка  для  индивидуального  жилищного

строительства.

     Кадастровый номер арендуемого земельного участка: __________________

    (указывается в случае, если один из членов многодетной семьи имеет на

      праве аренды земельный участок, находящийся в государственной или

                        муниципальной собственности)

     Место  жительства  одного  из  членов  многодетной  семьи   (супруга

(супруги) либо одинокой матери (одинокого отца),  усыновителя,  приемного

родителя) на территории Ненецкого автономного  округа  на   протяжении 10

лет: ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Ознакомлен  с  законом  Ненецкого автономного округа от 15.11.2011 N

79-ОЗ  "О бесплатном предоставлении земельных участков многодетным семьям

в  Ненецком  автономном  округе" и постановлением Администрации Ненецкого

автономного  округа  от  14.12.2011  N  290-п "Об утверждении Положения о

бесплатном    предоставлении  земельных  участков  многодетным  семьям  в

Ненецком автономном округе".

     Уведомлен  о  возможности  выразить  согласие  в целях постановки на

учет    для  предоставления  компенсационной  социальной  выплаты  взамен

бесплатного    предоставления   земельных  участков  для  индивидуального

жилищного строительства.

     Предупрежден    о    том,    что    выявление    не  соответствующих

действительности  сведений  в  документах,  по  результатам  рассмотрения

которых    моя    семья   будет  принята  на  учет  в  целях  бесплатного

предоставления  земельного  участка, является основанием для снятия нашей

семьи с такого учета.

     Предупрежден  о  последствиях  (ответственности)  за  предоставление

ложной информации и недостоверных сведений.

     К заявлению прилагаются:

     1. ___________________________________________ на ______ л. в 1 экз.

     2. ___________________________________________ на ______ л. в 1 экз.

     3. ___________________________________________ на ______ л. в 1 экз.

     4. ___________________________________________ на ______ л. в 1 экз.

     5. ___________________________________________ на ______ л. в 1 экз.

     Заявитель __________________ (_____________________________________)

                   (подпись)                (расшифровка подписи)

     _____ ____________ 20__ г.