Приложение N 1. Заявление о бесплатном предоставлении земельного участка

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено. - Постановление администрации МО "Пешский сельсовет" от 24 марта 2015 г. N 21

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Постановка многодетных семей
на учет в целях бесплатного предоставления
земельных участков для индивидуального
жилищного строительства "

С изменениями и дополнениями от:

24 марта 2015 г.

                               В Администрацию муниципального образования

                         "Пешский сельсовет" Ненецкого автономного округа

                       от _______________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество лица, подающего заявление)

                        Паспорт: ________________________________________

                                   (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

            Способ уведомления о принятых решениях: _____________________

                                    (по телефону, посредством направления

                                         электронного сообщения, почтовым

                                  отправлением с уведомлением о вручении)

                        Почтовый адрес: _________________________________

                        Контактный телефон: _____________________________

                        Адрес электронной почты: ___________ @ __________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

             О БЕСПЛАТНОМ ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА

     Прошу принять нашу семью в составе:

     - супруг (супруга) (одинокая мать (одинокий отец), усыновитель,

     приемный родитель):

     1. _________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

     2. _________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

     - дети (в том числе  усыновленные,  пасынки  и  падчерицы,  приемные

дети):

     1. _________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

     2. _________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

     3. _________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

     4. _________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

на  учет  в  целях  бесплатного  предоставления  в  общую   собственность

(совместную, долевую) земельного участка для ____________________________

                                           (указать цель: индивидуального

                                                жилищного строительства)

     Место жительства членов многодетной семьи  (супруга  (супруги)  либо

одинокой матери (одинокого отца),  усыновителя,  приемного   родителя) на

территории Ненецкого автономного округа на протяжении 10 лет:

_________________________________________________________________________

     На  дату  подачи  настоящего  заявления  подтверждаю,  что  один  из

супругов,  усыновитель,  одинокая  мать  (одинокий  отец)  либо  приемный

родитель    проживают  на  территории  Ненецкого  автономного  округа  на

протяжении 10 лет.

     Предупрежден  о  последствиях  (ответственности)  за  предоставление

ложной информации и недостоверных сведений.

     Ознакомлен  с  законом  Ненецкого  автономного  округа от 15.11.2011

N 79-ОЗ  "О  бесплатном  предоставлении  земельных  участков  многодетным

семьям  в  Ненецком  автономном  округе"  и  постановлением Администрации

Ненецкого  автономного  округа  от  14.12.2011  N  290-п  "Об утверждении

Положения о бесплатном   предоставлении  земельных  участков  многодетным

семьям в Ненецком автономном округе".

     Предупрежден    о    том,    что    выявление    не  соответствующих

действительности  сведений  в  документах,  по  результатам  рассмотрения

которых    моя    семья   будет  принята  на  учет  в  целях  бесплатного

предоставления  земельного  участка, является основанием для снятия нашей

семьи с такого учета.

     Даю  согласие  на обработку своих персональных данных и персональных

данных  супруга  (супруги),  второго усыновителя, приемного родителя (при

наличии),    детей,    проверку    представленных  сведений  и  получение

необходимых документов в отношении членов моей семьи.

     К заявлению прилагаются:

     1. __________________________________________ на ______ л. в 1 экз.;

     2. __________________________________________ на ______ л. в 1 экз.;

     3. __________________________________________ на ______ л. в 1 экз.;

     4. __________________________________________ на ______ л. в 1 экз.;

     5. __________________________________________ на ______ л. в 1 экз.

___________________ (______________________________)

     (подпись)           (расшифровка подписи)

______ ______________ 20___ г.