Приложение N 1. Заявление о назначении помощника

Приложение N 1
к Положению о помощнике депутата
Совета депутатов Городского округа Коломна

                                      Председателю Совета депутатов

                                      Городского округа Коломна

                                      ___________________________________

                                      (ФИО председателя Совета депутатов)

                                      от депутата Совета депутатов

                                      Городского округа Коломна

                                      от избирательного округа N ________

                                      ___________________________________

                                                (ФИО депутата)

                             Заявление

     Я,______________________________________________________, депутат от

избирательного округа N _____________ Городского  округа  Коломна,  прошу

назначить моим помощником________________________________________________

                               (Фамилия, Имя, Отчество помощника)

1. Дата рождения ______________

2. Образование, профессия _______________________________________________

___________________ _____________________________________________________

___________________ _____________________________________________________

3. Место работы, должность, телефон _____________________________________

_________________________________________________________________________

___________________ _____________________________________________________

4. Домашний адрес (фактический), телефоны _______________________________

___________________ _____________________________________________________

5. Паспортные данные, регистрация _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Я,_______________________________________________________________________

                     (ФИО кандидата в помощники)

понимаю ответственность и обязанности, возлагаемые на помощника депутата

Совета депутатов Городского округа Коломна, и обязуюсь их выполнять.

"___"____________г.        ______________           ___________________

                        (подпись кандидата)        (расшифровка подписи)

"___"____________г.       _______________          ___________________

                        (подпись кандидата)        (расшифровка подписи)