Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению администрации
городского округа Чапаевск
от 24.01.2020 N 78

"Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление разрешения
на осуществление земляных работ"

                                 Руководителю МКУ "Департамент

                                 строительства администрации

                                 городского округа Чапаевск"

                                 ___________________________________

                                          (ФИО руководителя)

                                 ___________________________________

                                 для юридических лиц: наименование,

                                 место нахождения,

                                 ОГРН, ИНН 1

                                 ___________________________________

                                 для физических лиц: фамилия, имя и

                                 (при наличии) отчество, дата и

                                 место рождения, адрес места

                                 жительства (регистрации), реквизиты

                                 документа, удостоверяющего личность

                                 (наименование, серия и номер, дата

                                 выдачи, наименование органа,

                                 выдавшего документ

                                 ___________________________________

                                 номер телефона, факс, почтовый

                                 адрес и (или) адрес электронной

                                 почты для связи

Заявление
о предоставлении разрешении на осуществление земляных работ

Прошу предоставить разрешение на осуществление  земляных   работ  на

следующем земельном участке/на земле, государственная  собственность

на которую не разграничена (указать нужное).

Кадастровый номер земельного участка: ______________________________

                                              (если имеется)

Местоположение земельного участка (участка  земли,   государственная

собственность на которую не разграничена): _________________________

_____________________________ (указывается адрес земельного участка:

адрес земельного участка указывается   в  соответствии со сведениями

Единого государственного  реестра   недвижимости,   если   земельный

участок поставлен на   кадастровый  учет; в отношении участка земли,

государственная    собственность   на   которую   не   разграничена,

указываются координаты характерных точек границ территории).

Площадь земельного участка (земли) ___________________________ кв. м

(указывается  площадь земельного участка (земли); площадь земельного

участка  указывается   в    соответствии   со   сведениями   Единого

государственного реестра  недвижимости,   если   земельный   участок

поставлен на кадастровый учет).

Приложения, согласно пункту 2.4 Порядка предоставления разрешения на

осуществление земляных работ.

Даю согласие на обработку моих персональных  данных,   указанных   в

заявлении, в порядке, установленном   законодательством   Российской

Федерации о персональных данных. 2

___________________          _______________________________________

     (подпись)                (фамилия, имя и (при наличии) отчество

                             _______________________________________

                                 подписавшего лица, наименование

                             _______________________________________

  (для юридических               должности подписавшего лица либо

         лиц)                _______________________________________

   М.П.                        указание на то, что подписавшее лицо

                                   является представителем по

                                           доверенности)".

1 ОГРН и ИНН не указываются в отношении иностранных юридических лиц.

2 Указывается в случае, если заявителем является физическое лицо.