Приложение 1. Информированное добровольное согласие на проведение телемедицинской консультации и обработку персональных данных

Приложение 1
к Регламенту организации,
утверждённому приказом Министерства
здравоохранения Республики Крым
от 7 апреля 2021 г. N 954

                  Информированное добровольное

       согласие на проведение телемедицинской консультации

                 и обработку персональных данных

1. Я, нижеподписавшийся (аяся), _____________________________,

                         (Ф.И.О. пациента/законного представителя

                               (родителя, усыновителя, опекуна)

проживающий (ая) по адресу_______________________________________

паспорт

N_______ серия_________ выдан____________________________________

настоящим подтверждаю, что в соответствии со ст. 19  Федерального

закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан

в Российской Федерации", согласно моей воле, в доступной для меня

форме,    проинформирован (а)   о   необходимости   проведения

телемедицинской консультации по поводу

а) состояния моего здоровья,

б) состояния здоровья представляемого мною лица:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

     (Ф.И.О. несовершеннолетнего до 15 лет, недееспособного)

Представляемого мной на основании_______________________________

                                     (наименование и реквизиты

________________________________________________________________

       правоустанавливающего документа, кем, когда выдан)

2. Я получил  (а)  полные  и  всесторонние  разъяснения,  включая

исчерпывающие ответы на заданные мной вопросы об условиях,  целях

и задачах проведения телемедицинской консультации.

3. Добровольно, в соответствии со ст. 20 Федерального  закона  от

21.11.2011  N 323-ФЗ  "Об  основах  охраны  здоровья    граждан в

Российской  Федерации",  даю  свое  согласие  на   проведение мне

(представляемому мной лицу) телемедицинской консультации.

4.  Добровольно,  в  соответствии   с   требованиями   статьи   9

федерального  закона  от  27.07.2006 г.  "О  защите  персональных

данных" N 152-ФЗ, подтверждаю свое согласие на обработку ГБУЗ  РК

"Крымский  республиканский  центр  медицины  катастроф  и  скорой

медицинской помощи",  ИНН:  9102065772,  295024,  г. Симферополь,

ул. 60 лет Октября, д. 30 (далее -  Оператор)  моих  персональных

данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол,  дату  рождения,

адрес  проживания,  контактный  телефон,  реквизиты   полиса ОМС,

страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде

России (СНИЛС), данные о состоянии моего здоровья,  заболеваниях,

случаях    обращения    за    медицинской        помощью,     - в

медико-профилактических целях, в целях установления  медицинского

диагноза и оказания медицинских услуг, цифровой копии медицинской

документации в интересах моего обследования, уточнения диагноза и

тактики   моего   лечения   при   условии,   что     их обработка

осуществляется лицом,  профессионально  занимающимся  медицинской

деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну.

5.  Предоставляю  Оператору  право  осуществлять   все   действия

(операции)  с  моими   персональными   данными,     включая сбор,

систематизацию,  накопление,  хранение,  обновление,   изменение,

использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор

вправе обрабатывать мои персональные данные посредством  внесения

их в электронную базу данных,  включения  в  списки   (реестры) и

отчетные формы,  предусмотренные  документами,  регламентирующими

предоставление отчетных данных.

6.  Я  осознаю,  что  полученные  в  результате   телемедицинской

консультации заключения будут иметь рекомендательный характер,  и

что дальнейшее ведение случая моей болезни  будет  осуществляться

по решениям моего лечащего врача.

7. Я удостоверяю, что текст моего  информированного  согласия  на

телемедицинскую консультацию и обработку персональных данных мною

прочитан, мне понятно назначение  данного  документа,  полученные

разъяснения понятны и меня удовлетворяют.

"__" __________20__ г.    _________________ / ___________________/

                         (подпись пациента  (расшифровка подписи)

                  или его законного представителя)

Настоящий документ оформлен:

_________________________________________________________

    (ФИО лечащего врача, заведующего отделением ЛПУ, другого

специалиста, принимающего непосредственное участие в обследовании

                           и лечении)

"__" __________20__ г.         ___________ / ___________________/

                                (подпись)  (расшифровка подписи)

Если пациент по  каким-либо  причинам  не  может  собственноручно

подписать данный документ, настоящий  документ  заверяется  двумя

подписями медицинских работников ЛПУ.

"__" __________20__ г.         ___________ / ___________________/

                                (подпись)  (расшифровка подписи)

"__" __________20__ г.         ___________ / ___________________/

                                (подпись)  (расшифровка подписи)