Приложение 3. Акт возврата медицинских изделий

Приложение 3
к договору о передаче
медицинских изделий в
безвозмездное временное
пользование на дому

                                   Акт

                      возврата медицинских изделий

___________________                               "___" ________ 20__ г.

место составления

________________________________________________________________________,

                  наименование медицинской организации

именуемое далее "Медицинская организация", в лице главного врача ________

________________________________________________________________________,

                  фамилия, имя, отчество главного врача

действующего на основании устава, с одной стороны, и ____________________

________________________________________________________________________,

                    фамилия, имя, отчество лица (лиц),

которое непосредственно будет осуществлять уход за пациентом ____________

________________________________________________________________________,

                      фамилия, имя, отчество пациента

нуждающимся  в  оказании  паллиативной  медицинской  помощи  на   дому, с

использованием   медицинских   изделий   именуемые   (-ый, -ая) далее

"Гражданин", с другой  стороны,  вместе  именуемые  "Стороны",  составили

настоящий акт возврата медицинских изделий (далее - Акт) о нижеследующем:

     1. По настоящему Акту Гражданин передает Медицинской организации,  а

Медицинская организация принимает следующее медицинские изделия:

N п/п	Вид медицинского изделия	Инвентарный номер	Серийный номер	Количество	Цена, руб.
1.
2.
3.
4.
Итого:

     2. Медицинские  изделия,  указанные  в  пункте  1   настоящего Акта,

комплектны и находятся в исправном состоянии. Претензии у Сторон  друг  к

другу не имеются.

     3. Настоящий Акт составлен в 2 (двух) экземплярах, один  из  которых

находится в Медицинской организации, другой - у Граждан.

     Подписи Сторон

     Медицинская организация

     Главный врач ______________/ _______________________________________

                     подпись      расшифровка подписи (фамилия, инициалы)

     Гражданин

     _____________/ _____________________________________________________

        подпись           расшифровка подписи (фамилия, инициалы)

     _____________/ _____________________________________________________

        подпись           расшифровка подписи (фамилия, инициалы)