Приложение 6. Отчет о выдаче пациентам для использования на дому медицинских изделий, предназначенных для поддержания функций органов и систем организма человека, включая проведение длительной искусственной вентиляции легких

Приложение 6
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Крым
от 24 декабря 2019 г. N 2502

                                  Отчет

    о выдаче пациентам для использования на дому медицинских изделий,

   предназначенных для поддержания функций органов и систем организма

 человека, включая проведение длительной искусственной вентиляции легких

                         за ________________ года

                             отчетный период

N п/п	Наименование	Количество
1.	Граждане Республики Крым, обратившиеся в медицинскую организацию, нуждающиеся в использования на дому медицинских изделий, предназначенных для поддержания функций органов и систем организма человека, включая проведение длительной искусственной вентиляции легких, из них:
1.1.	пациенты, которым отказано в предоставлении медицинских изделий, предназначенных для поддержания функций органов и систем организма человека, включая проведение длительной искусственной вентиляции легких
1.2.	пациенты, которым предоставлены медицинские изделия, предназначенных для поддержания функций органов и систем организма человека, включая проведение длительной искусственной вентиляции легких
2.	Медицинские изделия, предназначенные для поддержания функций органов и систем организма человека, предоставленные пациентам для использования на дому на отчетную дату, в том числе по виду медицинских изделий:
2.1.
2.2.
2.3.
...
3.	Медицинские изделия, предназначенные для поддержания функций органов и систем организма человека, возвращенные пациентом после использования на дому, на отчетную дату, в том числе по виду медицинских изделий:
3.1.
3.2.
3.3.
...
4.	Медицинские изделия, предназначенные для поддержания функций органов и систем организма человека, предоставляемые пациентам для использования на дому, имеющиеся в медицинской организации на отчетную дату, в том числе по виду медицинских изделий:
4.1.
4.2.
4.3.
....

Медицинская организация ___________________________________________

                          наименование медицинской организации

Руководитель ______________/ ______________________________________

                подпись               фамилия, инициалы

Ответственный исполнитель ____________/ ___________________________

                            подпись          фамилия, инициалы

Дата ________________.