Приложение N 5. Алгоритм ведения медицинской карты стационарного больного отделения медицинской реабилитации для взрослых пациентов с соматическими заболеваниями, перенесших новую коронавирусную инфекцию COVID-19

Приложение N 5
к приказу Министерства
здравоохранения Республики Крым
от 24 февраля 2021 г. N 502

Алгоритм ведения медицинской карты стационарного больного отделения медицинской реабилитации для взрослых пациентов с соматическими заболеваниями, перенесших новую коронавирусную инфекцию COVID-19

* Первичный.

* Жалобы пациента.

* Анамнез заболевания.

* Анамнез жизни.

* Страховой анамнез.

* Объективный статус.

* Диагноз (с указанием степени нарушения функций:

- незначительное нарушение,

- умеренное нарушение,

- выраженное нарушение,

- значительно выраженное нарушение.

* План обследования (количество обследовании минимальное, так как пациент при поступлении на реабилитационное лечение должен быть компенсирован по сопутствующей патологии и обследован либо на первом этапе, либо по месту жительства).

* Протокол осмотра МДРК (первичный) в день поступления. Комплексная оценка состояния пациента (оценка по тестам и шкалам и, в обязательном порядке, по ШРМ).

* Цели данного курса лечения (краткосрочные).

* Реабилитационный прогноз (благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный или неопределенный, неблагоприятный).

* Индивидуальная программа реабилитации (указать количество, кратность и последовательность процедур и занятий).

* Обоснование клинического диагноза (в течение 72 часов с момента поступления пациента в отделение).

* Протокол осмотра МДРК (этапный) на 5 - 7 день лечения. Комплексная Оценка состояния пациента (оценка по тестам и шкалам и, в обязательном порядке, по ШРМ) в динамике. Оценка переносимости и эффективности реабилитационного лечения. Коррекция индивидуальной программы реабилитации (при необходимости).

* Протокол осмотра МДРК (заключительный) в день выписки Комплексная оценка состояния пациента (оценка по тестам к шкалам и, в обязательном порядке, по ШРМ). Индивидуальная программа реабилитации выполнена (если не выполнена, то указать по каким причинам). Достижение целей данного курса лечения.

* Вывод: реабилитационные цели данного курса госпитализации достигнуты (полностью, частично, не достигнуты).

* Реализация реабилитационного прогноза: реабилитационный прогноз реализован полностью (частично).

* Выписной эпикриз.

* Проведенные реабилитационные мероприятия. Динамика по тестам и шкалам, по ШРМ в начале и в конце курса реабилитации. Результат реабилитационного курса лечения.

* Рекомендации по медикаментозному лечению.

* Рекомендации по двигательному режиму.