Приложение N 1. Примерная форма заявления

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на использование
земель или земельных участков
без предоставления земельных участков
и установления сервитута в установленных
Земельным кодексом случаях"

Примерная форма заявления

                                     Главе города Бердска _______________________________

                                     от _________________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                                        гражданина или наименование юридического лица)

                                     ____________________________________________________

                                            (место жительства гражданина или место

                                                нахождения юридического лица)

                                     ____________________________________________________

                                        (реквизиты документа, удостоверяющего личность

                                       гражданина, или государственный регистрационный

                                          номер записи о государственной регистрации

                                      юридического лица в едином государственном реестре

                                           юридических лиц, идентификационный номер

                                       налогоплательщика, за исключением случаев, если

                                      заявителем является иностранное юридическое лицо)

                                     ____________________________________________________

                                     (указать, в интересах кого действует уполномоченный

                                           представитель, в случае подачи заявления

                                                уполномоченным представителем)

                                     ____________________________________________________

                                       (почтовый адрес и (или) адрес электронной почты

                                                    для связи с заявителем)

                                     телефон: ___________, факс (при наличии) ___________

                                        ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать разрешение на использование  земель  или  земельного  участка  площадью

________ кв. м.;

Основание выдачи разрешения: ____________________________________________________________

          (из числа предусмотренных пунктом 1 раздела I административного регламента)

________________________________________________________________________________________.

Цель использования земельного участка: __________________________________________________

________________________________________________________________________________________.

     Кадастровый номер земельного участка  (в  случае  планирования  использования  всего

земельного участка или его части), кадастровый номер  кадастрового  квартала  (в  случае,

если размещение объекта предполагается на землях): _____________________________________.

Срок использования участка: ____________________________________________________________.

  (срок указывается в пределах сроков, установленных постановлением Правительства РФ от

 27.11.2014 N 1244 "Об утверждении Правил выдачи разрешения на использование земель или

  земельного участка, находящихся в государственной или муниципальной собственности", и

                                      наименование)

     В  случае  необходимости  указать  информацию  об  осуществлении   рубок   деревьев,

кустарников, расположенных в границах земельного участка, части  земельного  участка  или

земель из состава земель населенных пунктов, предоставленных для  обеспечения   обороны и

безопасности,  земель  промышленности,  энергетики,  транспорта,   связи,   радиовещания,

телевидения,  информатики,  земель  для  обеспечения  космической  деятельности,   земель

обороны, безопасности и земель иного  специального  назначения  (за  исключением  земель,

указанных в пункте 3 части 2 статьи 23 Лесного кодекса Российской Федерации), в отношении

которых подано заявление:

_________________________________________________________________________________________

     Прошу уведомление о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка

и/или решения об отказе  в  выдаче  разрешения  на  использование  земель  или  земельных

участков:

	выдать в администрации города Бердска;
	выдать в филиале ГАУ НСО "МФЦ" (указывается в случае направления
	заявления посредством ГАУ НСО "МФЦ");
	направить посредством электронной почты;
	направить в личный кабинет ФГИС "Единый портал государственных и
	муниципальных услуг (функций)" (указывается в случае направления заявления посредством указанного портала);
	направить почтовым сообщением.

 Прошу результат предоставления муниципальной услуги:

	выдать в администрации города Бердска;
	выдать в филиале ГАУ НСО "МФЦ" (указывается в случае направления
	заявления посредством ГАУ НСО "МФЦ");
	направить в личный кабинет ФГИС "Единый портал государственных и
	муниципальных услуг (функций)" (указывается в случае направления заявления посредством указанного портала);
	направить почтовым сообщением.

К заявлению прилагаются следующие документы (заполняется по желанию заявителя):

N п/п	Наименование документа	Кол-во экз.	Кол-во листов

"___" __________20___ г. _____________ ____________________________

                           (подпись)     (фамилия, имя, отчество)

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

Я, нижеподписавшийся в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства, контактный(е) телефон(ы).

Предоставляю право специалисту УЗО осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Специалист вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных.

Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных документов и составляет пять лет.

Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.

"___" __________20___ г. ___________  ______________________________

                          (подпись)      (фамилия, имя, отчество)

Документы получены ______________________

                       (дата, подпись)