Приложение 1. Образец заявления, необходимого для установления или изменения границ зон санитарной охраны источников питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения при наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии их санитарным правилам

Приложение 1

Образец заявления, необходимого для установления или изменения границ зон санитарной охраны источников питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения при наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии их санитарным правилам

На бланке заявителя

                                       Заместителю министра экологии,

                                       природопользования и лесного

                                       хозяйства Республики Саха (Якутия)

                                       __________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                       от _______________________________

                                         (наименование юридического лица,

                                         индивидуального предпринимателя,

                                                физического лица)

                                       Юридический адрес, адрес

                                       (регистрации):

                                       __________________________________

                                         (фактическое место жительства)

                                       __________________________________

                                            (паспорт серия, номер,

                                              кем и когда выдан)

                                       __________________________________

                                          (номер контактного телефона,

                                            адрес электронной почты)

Заявление

     Прошу  установить (изменить) границы зон санитарной охраны источника

питьевого (хозяйственно-бытового) водоснабжения проекта:

_________________________________________________________________________

                    (наименование в соответствии с проектом)

К заявлению прилагаю:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3)...

Заявитель ___________ __________________________ ________________________

(подпись) (фамилия, инициалы) (дата)