Приложение N 2

Приложение N 2
к административному регламенту
Управления автомобильных
дорог и транспорта Тамбовской области

__________________________                      "___" __________ 20__

 (место составления акта)                      (дата составления акта)

_________________________________________________________________________

                       (время составления акта)

                             АКТ ПРОВЕРКИ

     Управлением автомобильных дорог и транспорта Тамбовской области

           юридического лица, индивидуального предпринимателя

По адресу/адресам: ______________________________________________________

                               (место проведения проверки)

На основании: ___________________________________________________________

                 (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена проверка в отношении: ____________________________________

                           (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

      (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:

"__" ________ 20__ ____ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин.

Продолжительность ______

"__" ________ 20__ ____ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин.

Продолжительность ______

   (заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,

      обособленных структурных подразделений юридического лица или при

       осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя

                        по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки: _______________________________________

                                          (рабочих дней/часов)

Акт составлен: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование органа государственного контроля (надзора))

С копией приказа о проведении проверки  ознакомлен(ы):  (заполняется  при

проведении выездной проверки)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата  и  номер   решения   прокурора  (его  заместителя)  о  согласовании

проведения проверки:  (заполняется в  случае  необходимости  согласования

проверки с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее(ие) проверку: ______________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного

лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку;

При проведении проверки присутствовали: _________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

       руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или

      уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного

       представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного

       представителя саморегулируемой организации (в случае проведения

    проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших при

                 проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены  нарушения  требований,  установленных  (с  указанием  положений

правовых актов):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены несоответствия сведений, содержащихся  в  уведомлении  о  начале

осуществления    отдельных   видов   предпринимательской    деятельности,

обязательным требованиям (с указанием  положений  (нормативных)  правовых

актов):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля

(надзора) (с указанием реквизитов выданных предписаний):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Запись  в  Журнал  учета  проверок   юридического  лица,  индивидуального

предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),

внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

__________________________     __________________________________________

  (подпись проверяющего)        (подпись уполномоченного представителя

                                   юридического лица, индивидуального

                                          предпринимателя, его

                                      уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя,

проводимых органами  государственного  контроля  (надзора),  отсутствует

(заполняется при проведении выездной проверки):

__________________________     __________________________________________

  (подпись проверяющего)        (подпись уполномоченного представителя

                                   юридического лица, индивидуального

                                          предпринимателя, его

                                      уполномоченного представителя)

Прилагаемые к акту документы: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ______________________________________

_________________________________________________________________________

С  актом   проверки   ознакомлен(а),  копию акта  со  всеми  приложениями

получил(а):

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

  руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя

        юридического лица, индивидуального предпринимателя,

                 его уполномоченного представителя)

"___" ________________ 20__

_________________________________________________________________________

                              (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

_________________________________________________________________________

           (подпись уполномоченного должностного лица (лиц),

                      проводившего(их) проверку)