Приложение N 1. Примерный образец заявления

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Постановка на учет и направление
детей в образовательные учреждения
Рассказовского района Тамбовской области,
реализующие образовательные программы
дошкольного образования"

     Прошу   поставить   моего   ребенка   на  учет   для   зачисления  в

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________.

                наименование образовательных организаций

Сведения о ребенке:

Фамилия _______________________________________

Имя ___________________________________________

Отчество (при наличии) ________________________

Дата рождения: ________________________________

Реквизиты свидетельства о рождении ____________

Адрес места жительства (место пребывания)

_______________________________________________

_______________________________________________

Адрес места фактического проживания совпадает с адресом места жительства:

да/нет

(нужное подчеркнуть).

Адрес места фактического проживания

_________________________________________________________________________

     указывается только если не совпадает с адресом места жительства

_________________________________________________________________________

Сведения о заявителе:

Фамилия _______________________________________

Имя ___________________________________________

Отчество (при наличии) ________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя

Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии)

_________________________________________________________________________

Дополнительные сведения:

Адрес электронной почты (при наличии) ___________________________________

Номер телефона (при наличии) ____________________________________________

В качестве  языка  образования,  родного языка  из числа  языков  народов

Российской  Федерации  (в том числе  русского  языка  как родного  языка)

выбираю _______________________________________

Потребность   в  обучении  ребенка   по  адаптированным   образовательным

программам дошкольного образования: да/нет

                             (нужное подчеркнуть).

Потребность  в создании  специальных условий  для организации  обучения и

воспитания  ребенка-инвалида  в соответствии  с индивидуальной программой

реабилитации инвалида (при наличии): да/нет

                              (нужное подчеркнуть).

Желаемая дата приема на обучение _____________________

Имеется право преимущественного приема в Организацию:

_________________________________________________________________________

______________________________________________________________

Да/нет, если Да - указать фамилию, имя, отчество (при наличии) братьев и

 (или) сестер, совместно проживающих с ребенком и посещающих Организацию

Имеется  право   на  специальные  меры  поддержки   (гарантии)  отдельных

категорий граждан и их семей (при необходимости):

_________________________________________________________________________

                                 Да/нет

Направленность группы ___________________________________________________

        общеразвивающая, комбинированная, компенсирующая, оздоровительная

в соответствии с ________________________________________________________

               при выборе группы оздоровительной направленности - указать

          наименование и реквизиты документа, подтверждающего потребность

                    в обучении в группе оздоровительной направленности

Режим пребывания в группе _______________________________________________

                              полный день, кратковременное пребывание

Приложение:

1. ______________________________________________________________________

          указать наименование документов, прилагаемых к заявлению

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

"___" _____________ 20___ г.  ___________ ___________________

            Дата                 время    (подпись заявителя)