Приложение N 3. Акт проверки гражданина

Приложение N 3
к Административному регламенту
осуществлению муниципального
жилищного контроля на
территории муниципального
образования "Унцукульский район"

_________________________________________________________________________

         (наименование органа муниципального контроля)

________________________                         ________________________

(место составления акта)                          (дата составления акта)

________________________

(время составления акта)

Акт проверки

_________________________________________________________________________

            (наименование органа муниципального контроля)

                                N ______

По адресу/адресам: ______________________________________________________

                              (место проведения проверки)

На основании: ___________________________________________________________

                (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена ____________________________________ проверка в отношении:

               (внеплановая, документарная/выездная)

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина)

Дата и время проведения проверки: _______________________________________

Общая продолжительность проверки: _______________________________________

                                        (рабочих дней/часов)

Акт составлен: __________________________________________________________

                    (наименование органа муниципального контроля)

С копией ________________________________________________________________

            (приказ/распоряжение руководителя (заместителя руководителя)

                          органа муниципального контроля)

о проведении проверки ознакомлен (ы): (заполняется при проведении

выездной проверки)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (фамилия, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании

проведения проверки:

_________________________________________________________________________

  (заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами

                                  прокуратуры)

Лицо (а), проводившее проверку: _________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного

лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к

участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии,

    имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или

наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства

     об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего

                              свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: ________________________________.

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина,

      уполномоченного представителя гражданина, присутствовавших при

                      проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки: _____________________________________________

выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных

муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных)

правовых актов): ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены факты невыполнения предписаний органов муниципального контроля

(с указанием реквизитов выданных предписаний):

_________________________________________________________________________

нарушений не выявлено ___________________________________________________

Прилагаемые к акту документы: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

__________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку:

С актом проверки ознакомлен (а), копию акта со всеми приложениями

получил (а):

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина или

                   уполномоченного представителя гражданина)

_________

(подпись)

"___"____ 20____ г.

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

_________________________________________________________________________

 (подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)