Приложение 4. Акт приемки восстановленного благоустройства

Приложение 4
к Административному регламенту
администрации
Чамзинского муниципального района
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений (ордеров)
на производство земляных работ"

               Администрация Чамзинского муниципального района

                          Республики Мордовия

               431700, Республика Мордовия, Чамзинский район,

                       р.п. Чамзинка, ул. Победы, д. 1

                               Акт

              приемки восстановленного благоустройства

N _____________                              от "____" __________202__ г.

     Мы нижеподписавшиеся:

1. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (представитель администрации Чамзинского муниципального района -

                            Ф.И.О. должность)

2. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (представитель организации заказчика - Ф.И.О., должность)

3. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (представитель организации, производящей работы - Ф.И.О., должность)

4. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (представитель администрации поселения - Ф.И.О. должность)

     Составили   настоящий  акт  о  том,  что  элементы  благоустройства,

нарушенные при производстве земляных работ, связанных с _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (указывается вид работ, наименование объекта)

по адресу: ______________________________________________________________

согласно разрешению (ордеру) N ______________ от "___" _________ 202_ г.,

восстановлены  в  полном  объеме  в  соответствии  с  требованиями Правил

благоустройства территории __________________________________ (сельского)

поселения Чамзинского муниципального района (утв. ______________________)

Примечания: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи: _____________________________ __________________________________

               (подпись, Ф.И.О.)                (подпись, Ф.И.О.)

_________________________________ _______________________________________

        (подпись, Ф.И.О.)                    (подпись, Ф.И.О.)