Приложение 2. Заявление на получение разрешения (ордера)

Приложение 2
к Административному регламенту
администрации
Чамзинского муниципального района
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений (ордеров)
на производство земляных работ"

                                 Главе     Чамзинского     муниципального

                                 района         Республики       Мордовия

                                 ________________________________________

                                    (Ф. И. О. заявителя, наименование

                                 ________________________________________

                                   организации, почтовый адрес, телефон)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                               Заявление

Прошу выдать разрешение (ордер) на производство земляных работ __________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (указывается вид работ, наименование объекта)

На земельном участке по адресу: _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (город, улица, дом, кадастровый номер участка)

сроком на ______________________________________________________________.

     После  окончания  работ  в  трехдневный  срок  обязуемся  произвести

необходимые  восстановительные работы, выполнить обратную засыпку траншеи

(котлована), уплотнить грунт засыпки до требуемой плотности, восстановить

благоустройство и дорожные покрытия,  ликвидировать нарушения прилегающей

территории, связанные с производством работ.

_____________ ________________________ __________________________________

    (дата)        (подпись, м. п.)       (Ф. И. О., должность)