Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на ввод
объекта в эксплуатацию"

_________________________________________________________________________

           (полное наименование органа местного самоуправления,

     осуществляющего выдачу разрешения на ввод объекта в эксплуатацию)

От кого _________________________________________________________________

                               (наименование заявителя

_________________________________________________________________________

                     "(фамилия, имя, отчество (последнее -

                       при наличии)" - для физических лиц,

_________________________________________________________________________

                  полное наименование организации - для

_________________________________________________________________________

                   юридических лиц), его почтовый индекс

_________________________________________________________________________

                     и адрес, адрес электронной почты)

тел.:

                                  Заявление

              о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

     Прошу   выдать   разрешение   на   ввод   в   эксплуатацию   объекта

________________________________________________________________________,

   (указывается наименование объекта/сведения об этапе строительства)

на земельном участке, расположенном по адресу: __________________________

________________________________________________________________________.

      (город, район, улица, кадастровый номер земельного участка)

Строительство осуществлялось на основании _______________________________

                                             (указываются дата и номер

__________________________________, выданного __________________________.

     разрешения на строительство)

     Право на пользование землей закреплено: ____________________________

________________________________________________________________________.

             (указывается наименование, дата и номер документа)

     Финансирование     строительства    (реконструкции)     застройщиком

осуществлялось __________________________________________________________

________________________________________________________________________.

       (банковские реквизиты (наименование банка, расчетный счет,

         корреспондентский счет, банковский идентификатор кода))

     Работы производились подрядным способом ____________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование организации, ИНН, место нахождения

                 и почтовый адрес, фамилия, имя, отчество

            (последнее - при наличии) руководителя, телефон)

     Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено ____________

_________________________________________________________________________

   (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

     Представитель  застройщика  или  технического  заказчика по вопросам

строительного контроля _________________________________________________.

                       (должность, фамилия, инициалы, идентификационный

                        номер в национальном реестре специалистов) <1>

     Строительный контроль в соответствии с _____________________________

_________________________________________________________________________

                  (указываются дата и номер договора об

                  осуществлении строительного контроля)

осуществлялся __________________________________________________________.

                (наименование организации, ИНН, адрес местонахождения,

                              фамилия, имя, отчество

                  (последнее - при наличии) руководителя, телефон)

     Право   выполнения   функции  технического  заказчика  (застройщика)

закреплено _____________________________________________________________.

                                (наименование документа

                      и уполномоченной организации, его выдавшей)

                  Сведения об объекте капитального строительства <2>

Наименование показателя	Единица измерения	По проекту	Фактически
1. Общие показатели вводимого в эксплуатацию объекта
Строительный объем - всего	куб. м
Наименование показателя	Единица измерения	По проекту	Фактически
в том числе надземной части	куб. м
Общая площадь	кв. м
Площадь нежилых помещений	кв. м
Площадь встроенно-пристроенных помещений	кв. м
Количество зданий, сооружений <3>	шт.
2. Объекты непроизводственного назначения
2.1. Нежилые объекты (объекты здравоохранения, образования, культуры, отдыха, спорта и т.д.)
Количество мест
Количество помещений
Вместимость
Количество этажей
в том числе подземных
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Наименование показателя	Единица измерения	По проекту	Фактически
Материалы кровли
Иные показатели <4>
2.2. Объекты жилищного фонда
Общая площадь жилых помещений (за исключением балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м
Общая площадь нежилых помещений, в том числе площадь общего имущества в многоквартирном доме	кв. м
Количество этажей	шт.
в том числе подземных
Количество секций	секций
Количество квартир/общая площадь, всего в том числе:	шт./кв. м
1-комнатные	шт./кв. м
2-комнатные	шт./кв. м
3-комнатные	шт./кв. м
4-комнатные	шт./кв. м
более чем 4-комнатные	шт./кв. м
Общая площадь жилых помещений (с учетом балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м
Наименование показателя	Единица измерения	По проекту	Фактически
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели <4>
3. Объекты производственного назначения
Наименование объекта капитального строительства в соответствии с проектной документацией
Тип объекта
Мощность
Производительность
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
Материалы фундаментов
Наименование показателя	Единица измерения	По проекту	Фактически
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели <4>
4. Линейные объекты
Категория (класс)
Протяженность
Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения)
Диаметры и количество трубопроводов, характеристики материалов труб
Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи <5>
Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность
Иные показатели <4>
5. Соответствие требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности приборами учета используемых энергетических ресурсов <6>
Класс энергоэффективности здания
Удельный расход тепловой энергии на 1 кв. м площади	кВт * ч/м 2
Материалы утепления наружных ограждающих конструкций
Заполнение световых проемов

Сведения о техническом/технических планах _______________________________

                                               (номер и дата подготовки

                                                  технического плана;

________________________________________________________________________.

         фамилия, имя, отчество (п