Приложение 3. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство (о продлении срока действия разрешения на строительство)

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на строительство"

_________________________________________________________________________

   (полное наименование органа местного самоуправления, осуществляющего

                выдачу разрешения на строительство)

                               От кого __________________________________

                                              (наименование заявителя

                               __________________________________________

                                 "(фамилия, имя, отчество (последнее -

                                   при наличии)" - для физических лиц,

                               __________________________________________

                                  полное наименование организации - для

                               __________________________________________

                                 юридических лиц), его почтовый индекс

                               __________________________________________

                                    и адрес, адрес электронной почты)

                               тел.:

                               Заявление

         о внесении изменений в разрешение на строительство

      (о продлении срока действия разрешения на строительство) <1>

     Прошу внести изменения в разрешение на  строительство/продлить  срок

действия   (ненужное       зачеркнуть)   разрешения   на    строительство

(реконструкцию) _________________________________________________________

                                     (дата выдачи,

_________________________________________________________________________

  номер разрешения на строительство, наименование объекта капитального

                              строительства)

на земельном участке по адресу: _________________________________________

                    (адрес объекта капитального строительства с указанием

_________________________________________________________________________

 субъекта Российской Федерации, муниципального района, округа, поселения

                          или строительный адрес)

в связи с _______________________________________________________________

                                   (указать причину)

сроком до "__" _____________ 20__ г.

   (заполняется в случае продления срока действия разрешения на

                          строительство)

     Приложения: 1. _____________________________________________________

                     (документы, необходимые для внесения изменений в

                                  разрешение на строительство)

                 2.

"____" ____________ 20__ г. ______________________ ______________________

                                     (подпись)            (Ф.И.О.)

--------------------------------

     <1> Указывается при подаче заявления для  продления  срока  действия

разрешения на строительство.