Приложение 1

Приложение 1

к постановлению

администрации района

от 25.12.2020 N 1592

"Приложение 3

к административному регламенту

/------------------------\

|Заявление и прилагаемые |   В __________________________________________

|к нему документы приняты|           (уполномоченный орган)

|                        |   от _________________________________________

|Входящий номер N _______|          (Ф.И.О., дата рождения)

|"__" _________ 20__ года|   паспорт ____________________________________

|                        |                 (серия, номер)

|_____ час. _____ мин.   |   выдан ______________________________________

\------------------------/                (когда, кем)

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                                          (СНИЛС)

                             ____________________________________________

                                   (адрес места регистрации)

                             ____________________________________________

                                        (контактный телефон)

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

    о постановке на учет граждан, являющихся медицинскими работниками,

           в качестве лиц, имеющих право на предоставление земельных

                 участков в собственность бесплатно

     Прошу поставить меня _______________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

     на    учет   в  качестве  лица,  имеющего  право  на  предоставление

земельного    участка   в  собственность  бесплатно  для  индивидуального

жилищного  строительства  в  соответствии  с  пунктом  3 части 1 статьи 1

закона  Вологодской области от 8 апреля 2015 года N 3627-ОЗ "О бесплатном

предоставлении  в  собственность  отдельным  категориям граждан земельных

участков,  находящихся в государственной или муниципальной собственности,

на территории Вологодской области" для: _________________________________

_________________________________________________________________________

     Предполагаемое местоположение земельного участка ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование городского округа, сельского (городского)

              поселения муниципального района области)

     К заявлению прилагаю:

     - копию паспорта, удостоверяющего личность;

     -  копию документа, подтверждающего постоянное проживание гражданина

на  территории области (копию документа о регистрации по месту жительства

либо  копию  вступившего в законную силу решения суда общей юрисдикции об

установлении соответствующего факта, имеющего юридическое значение);

     -  нотариально  удостоверенную  доверенность (в случае представителя

гражданина);

     - копию документа об образовании и (или) о квалификации;

     - копию действующего сертификата специалиста;

     -  копию  трудовой  книжки,  заверенную  государственным учреждением

здравоохранения  области  -  работодателем,  и  (или) сведения о трудовой

деятельности;

     - копию трудового договора.

Заявитель: ____________________________   ___________________

               (Ф.И.О. гражданина)              (подпись)

"__" ___________ 20__ г.

      Документы представлены не в полном объеме

     Перечень недостающих документов:

     - копия паспорта, удостоверяющего личность;

     -  копия документа, подтверждающего постоянное проживание гражданина

на  территории области (копия документа о регистрации по месту жительства

либо  копию  вступившего в законную силу решения суда общей юрисдикции об

установлении соответствующего факта, имеющего юридическое значение);

     -  нотариально  удостоверенная  доверенность (в случае представителя

гражданина);

     - копия документа об образовании и (или) о квалификации;

     - копия действующего сертификата специалиста;

     -  копия  трудовой  книжки,  заверенная  государственным учреждением

здравоохранения  области  -  работодателем,  и  (или) сведения о трудовой

деятельности;

     - копия трудового договора.

Специалист _______________________ _____________ ________________________

           (должность специалиста,  (подпись)     (расшифровка подписи)

            принявшего заявление)

     Копию    заявления  (и  перечень  недостающих  документов  в  случае

предоставления документов не в полном объеме)

Получил "__" _______ 20__ года            (заполняется в случае получения

_________ ____________________                     копии заявления лично)

(подпись) (Ф.И.О. гражданина)

     Копия    заявления  (и  перечень  недостающих  документов  в  случае

предоставления   документов  не  в  полном  объеме)  направлена  в  адрес

заявителя

"__" _______ 20__ года                  (заполняется в случае направления

____________________________                    копии заявления по почте)

(должность специалиста,

направившего заявление)

___________ _____________________

  (подпись) (Ф.И.О. специалиста)