Приложение. Заявление на оформление направления на медико-социальную экспертизу

Приложение
к Регламенту

                                           В управление социальной защиты

                                                                населения

                                     ____________________________________

                                     (наименование муниципального района,

                                                       городского округа)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

        на оформление направления на медико-социальную экспертизу

я, ______________________________________________________________________

            (Ф.И.О. инвалида, ребенка-инвалида, дата рождения)

_________________________________________________________________________

   (вид документа, удостоверяющего личность инвалида, ребенка-инвалида)

_________________________________________________________________________

        (адрес по месту регистрации инвалида, ребенка-инвалида)

_________________________________________________________________________

              (фактический адрес инвалида, ребенка-инвалида)

_________________________________________________________________________

Сведения о представителе заявителя <*>:

_________________________________________________________________________

             (Ф.И.О. представителя заявителя, дата рождения)

_________________________________________________________________________

           (документ, подтверждающий полномочия представителя)

_________________________________________________________________________

                       (адрес по месту регистрации)

_________________________________________________________________________

                 (фактический адрес, контактный телефон)

-----------------------------

     <*>  заполняется  в  случае  участия  законного  или уполномоченного

представителя, заполняется представителем заявителя

Прошу    оформить    направление    (инвалида,    ребенка-инвалида)    на

медико-социальную    экспертизу    с   целью  (коррекции)  индивидуальной

программы реабилитации или абилитации инвалида, ребенка-инвалида

Социальная  категория   (нужное подчеркнуть):   инвалид первой,   второй,

третьей группы, ребенок-инвалид

Особая    социальная     категория     (нужное   подчеркнуть):   участник

ликвидации    последствий   катастрофы  на  Чернобыльской  АЭС;  участник

ликвидации    последствий   аварии  на  ПО  "Маяк";  участник  ликвидации

последствий  радиационных  аварий  и  катастроф на других объектах (кроме

Чернобыльской  АЭС  и  ПО  "Маяк");  ветеран подразделения особого риска;

ветеран  Великой  Отечественной  войны; ветеран боевых действий; участник

контртеррористической    операции  на  территории  Чеченской  Республики;

бывший  военнослужащий  Российской (Советской) Армии; лица, принимавшие в

соответствии    с  решениями  органов  исполнительной  власти  Республики

Дагестан  участие  в  боевых  действиях  в  составе  отрядов  самообороны

Республики  Дагестан  в  период  с  августа  по сентябрь 1999 года в ходе

контртеррористических  операций на территории Республики Дагестан, другое

(вписать)

-------------------------------------------------------------------------

     Медицинский  документ  - амбулаторная карта, выписки из стационаров,

справки  медицинских  организаций, заключения врачей-специалистов, другие

медицинские документы (нужное подчеркнуть):

приложено/отсутствует

     Письменное  согласие  на направление на медико-социальную экспертизу

(нужное подчеркнуть): приложено/отсутствует

Наименование и адрес места работы, должность ____________________________

_________________________________________________________________________

Наименование и адрес образовательной организации, группа, класс, курс

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Семейное    положение   (нужное  подчеркнуть):  одинокий,  семейный,

ребенок-сирота, ребенок, оставшийся без попечения родителей

     Характеристика    семьи    (нужное    подчеркнуть):  полная,  полная

многодетная, неполная, неполная многодетная

Количество членов семьи ________, в том числе детей ___________; из числа

членов семьи количество инвалидов: ________, в том числе детей-инвалидов:

___________

     Вид    жилья   (нужное  подчеркнуть):  не  имеет  жилья;  комната  в

коммунальной  квартире; отдельная квартира; собственный дом (часть дома);

комната    в    общежитии;   жилое  помещение  в  учреждении  социального

обслуживания; иное (указать)

_________________________________________________________________________

     Наличие  в  жилье основных видов удобств (нужное подчеркнуть): лифт,

мусоропровод,    горячая    вода,   холодная  вода,  канализация,  ванная

(душ), центральное   паровое    отопление,    печное    отопление,   газ,

электричество, телефон

Адрес электронной почты _________________________________________________

Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________

         (дата)

__________________________________  _____________________________________

       (подпись заявителя,                     (Ф.И.О. заявителя,

        его представителя)                      его представителя)

Заявление _______________________________________________________________

С приложением документов на ______ л. принято "___"______________ 20_____

года и зарегистрировано под N ___________

_____________________ ___________________________________________________

          (подпись)  (Ф.И.О. должность специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок ________________________