Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешении на осуществление земляных работ

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 5 июня 2020 г. - Постановление Администрации городского округа Чапаевск Самарской области от 18 мая 2020 г. N 692

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление разрешения
на осуществление земляных работ"
(с изменениями от 24 января, 18 мая 2020 г.)

                                 Руководителю МКУ "Департамент

                                 строительства администрации

                                 городского округа Чапаевск"

                                 ___________________________________

                                          (ФИО руководителя)

                                 ___________________________________

                                 для юридических лиц: наименование,

                                 место нахождения,

                                 ОГРН, ИНН 1

                                 ___________________________________

                                 для физических лиц: фамилия, имя и

                                 (при наличии) отчество, дата и

                                 место рождения, адрес места

                                 жительства (регистрации), реквизиты

                                 документа, удостоверяющего личность

                                 (наименование, серия и номер, дата

                                 выдачи, наименование органа,

                                 выдавшего документ

                                 ___________________________________

                                 номер телефона, факс, почтовый

                                 адрес и (или) адрес электронной

                                 почты для связи

Заявление
о предоставлении разрешении на осуществление земляных работ

Прошу предоставить разрешение на осуществление  земляных   работ  на

следующем земельном участке/на земле, государственная  собственность

на которую не разграничена (указать нужное).

Кадастровый номер земельного участка: ______________________________

                                              (если имеется)

Местоположение земельного участка (участка  земли,   государственная

собственность на которую не разграничена): _________________________

_____________________________ (указывается адрес земельного участка:

адрес земельного участка указывается   в  соответствии со сведениями

Единого государственного  реестра   недвижимости,   если   земельный

участок поставлен на   кадастровый  учет; в отношении участка земли,

государственная    собственность   на   которую   не   разграничена,

указываются координаты характерных точек границ территории).

Площадь земельного участка (земли) ___________________________ кв. м

(указывается  площадь земельного участка (земли); площадь земельного

участка  указывается   в    соответствии   со   сведениями   Единого

государственного реестра  недвижимости,   если   земельный   участок

поставлен на кадастровый учет).

Приложения,   согласно   Порядка   предоставления   разрешения    на

осуществление земляных работ, утвержденного  органом  исполнительной

власти Самарской области, уполномоченным в области градостроительной

деятельности:

Даю согласие на обработку моих персональных  данных,   указанных   в

заявлении, в порядке, установленном   законодательством   Российской

Федерации о персональных данных. 2

___________________          _______________________________________

     (подпись)                (фамилия, имя и (при наличии) отчество

                             _______________________________________

                                 подписавшего лица, наименование

                             _______________________________________

  (для юридических               должности подписавшего лица либо

         лиц)                _______________________________________

   М.П.                        указание на то, что подписавшее лицо

                                   является представителем по

                                           доверенности)".

1 ОГРН и ИНН не указываются в отношении иностранных юридических лиц.

2 Указывается в случае, если заявителем является физическое лицо.