Дополнительное соглашение N 2 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Республики Адыгея от 19 января 2021 г. (г. Майкоп, 30 марта 2021 г.) (документ прекратил действие)

Дополнительное соглашение N 2
к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Республики Адыгея от 19 января 2021 г. (г. Майкоп, 30 марта 2021 г.)

ГАРАНТ:

Настоящий документ фактически прекратил действие

Тарифным соглашением от 28 января 2022 г. Тарифное соглашение от 19 января 2021 г. признано утратившим силу с 1 января 2022 г.

Министерство здравоохранения Республики Адыгея в лице Министра здравоохранения Республики Адыгея Меретукова Р.Б.,

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Адыгея в лице директора Ялиной Л.В.,

Адыгейский филиал АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" в лице директора Ожева М.К.,

Адыгейская республиканская общественная организация "Ассоциация стоматологов" в лице Шовгенова В.Б.,

Адыгейская республиканская организация профсоюза работников здравоохранения в лице Усачевой Л.А.,

именуемые в дальнейшем "Сторонами", приняли решение о внесении в Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования Республики Адыгея от 19 января 2021 года (далее - Тарифное соглашение) следующих изменений:

ГАРАНТ:

Пункт 1 распространяет свое действие на правоотношения с 1 января 2021 г.

1. Абзац 2 пункта 2.1.1. Тарифного соглашения изложить в следующей редакции:

"по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц (за исключением расходов на проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии, а также средств на финансовое обеспечение фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов) в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай), с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объема медицинской помощи), в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях за единицу объема медицинской помощи;";

Абзац 4 пункта 2.1.1. Тарифного соглашения изложить в следующей редакции:

"за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу (используется при оплате отдельных диагностических (лабораторных) исследований - компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии);".

ГАРАНТ:

Пункт 2 распространяет свое действие на правоотношения с 1 февраля 2021 г.

2. Пункт 1.1. раздела 1. Приложения N 55 к Тарифному соглашению дополнить подпунктом 1.1.15. следующего содержания:

"Учитывая возможность проведения отдельных этапов процедуры экстракорпорального оплодотворения, а также возможность криоконсервации и размораживания эмбрионов в модели КСГ дневного стационара предусмотрены КСГ ds02.008-ds.02.011.

Хранение криоконсервированных эмбрионов за счет средств обязательного медицинского страхования не осуществляется.

Оптимальная длительность случая при проведении криопереноса составляет 1 день, в связи с чем указанные случаи могут быть оказаны в условиях дневного стационара.".

ГАРАНТ:

Пункт 3 распространяет свое действие на правоотношения с 1 января 2021 г.

3. Раздел IV. Приложения N 55 к Тарифному соглашению изложить в новой редакции:

"4.1. Оплата за медицинские услуги, оказанные в рамках межучрежденческих расчетов (взаиморасчетов), производится с использованием двух моделей оплаты медицинской помощи:

- через страховую медицинскую организацию (по тарифам, установленным тарифным соглашением);

- в рамках гражданско-правовых договоров между медицинскими организациями без участия страховой медицинской организации.

Межучрежденческие расчеты через страховую медицинскую организацию осуществляются при направлении застрахованных лиц, находящихся на лечении и обследовании в амбулаторных условиях или условиях дневного стационара в другие медицинские организации для проведения медицинских услуг, отсутствующих в медицинской организации-заказчике.

Медицинскими организациями-исполнителями составляется реестр счетов по установленным тарифам на каждую выполненную единицу объема медицинской помощи с указанием информации о медицинской организации-заказчике, выдавшей направление.

Страховые медицинские организации осуществляют оплату услуг на основании представленных реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи. При осуществлении окончательного расчета за медицинскую помощь сумма средств для медицинской организации-заказчика уменьшается на объем средств, перечисленных медицинской организации-исполнителю, в которой были выполнены отдельные медицинские вмешательства, исследования, по направлениям, выданным медицинской организацией - заказчиком.

Оплата в рамках гражданско-правовых договоров между медицинскими организациями без участия страховой медицинской организации осуществляется в случае направления в другую медицинскую организацию для оказания медицинских услуг пациентам, находящимся на лечении в стационарных условиях. Указанный случай оказания медицинской помощи может быть отражен в реестре счетов только направляющей медицинской организации. Оплата медицинской помощи в рамках гражданско-правовых договоров между медицинскими организациями без участия страховой медицинской организации осуществляется, в том числе из средств, направленных страховой медицинской организацией медицинской организации-заказчику, отражающей указанный случай медицинской помощи в реестрах счетов.

4.2. Межучрежденческие расчеты осуществляются страховой медицинской организацией на основании персонифицированной информации, представленной в электронном реестре счетов медицинской организации-исполнителя, обо всех случаях оказания медицинских услуг, подлежащих оплате по взаиморасчетам за отчетный период с учетом проведенной ТФОМС РА медико-экономической экспертизы.

Сумма оплаты за оказанные медицинские услуги подлежит удержанию на основании соответствующего акта межучрежденческих расчетов по форме, утвержденной приказом ТФОМС РА, из сумм подушевого норматива финансирования МО, имеющих прикрепленное население, и из сумм финансирования МО, не имеющих прикрепленное население, за отчетный период в разрезе медицинских организаций, выдавших направление на проведение медицинских услуг.

4.3. Учет проведенных диагностических и лабораторных исследований осуществляется в соответствии с приказом Министерства здравоохранения СССР от 04.10.1980 N 1030 "Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения" и ведется раздельно в отношении услуг, оказанных по ОМС и платно.

4.4. Персонифицированная информация обо всех случаях оказания медицинских услуг, подлежащих оплате по взаиморасчетам, вместе с актами межучрежденческих расчетов в срок до 01 числа второго месяца, следующего за отчетным периодом, в обязательном порядке направляется СМО в медицинские организации.

4.5. На основании полученной информации медицинская организация - плательщик/медицинская организация - заказчик самостоятельно проводит сверку с медицинской организацией - исполнителем.

4.6. В случае выявления необоснованно предъявленных к оплате услуг медицинская организация - плательщик/медицинская организация - заказчик в течение 5 рабочих дней после получения актов межучрежденческих расчетов от СМО составляет претензию по форме, утвержденной приказом ТФОМС РА, и направляет ее медицинской организации - исполнителю. Дата направления подтверждается штампом о регистрации входящих документов медицинской организации-исполнителя, в случае отправки по защищенному каналу связи VipNet - извещением об отправке сообщения.

4.7. Медицинская организация - исполнитель в течение 5 рабочих дней после получения претензии согласовывает ее, либо готовит и направляет протокол разногласий медицинской организации-плательщику/медицинской организации-заказчику. Дата получения и отправления подтверждается штампом о регистрации входящих и исходящих документов медицинской организации-исполнителя или плательщика/заказчика, в случае отправки по защищенному каналу связи VipNet - извещением о получении/отправке сообщения.

4.8. Если по истечении 5 рабочих дней от даты направления претензии от медицинской организации-исполнителя не получен ответ, - претензия медицинской организации-плательщика/ медицинской организации - заказчика считается согласованной.

4.9. Если в течение 5 рабочих дней от даты направления претензии или протокола разногласий медицинские организации не могут прийти к обоюдному согласию, медицинская организация-плательщик/медицинская организация - заказчик обращается в СМО с предоставлением претензии, протокола разногласий для проведения экспертизы.

4.10. СМО принимает к работе претензии с протоколами разногласий, в том числе, претензии, на которые не был получен ответ, в течение 1 месяца от даты направления информации в медицинские организации о случаях, подлежащих оплате по взаиморасчетам.

4.11. При выявлении необоснованного включения в реестры счетов на случаев оказания медицинских услуг медицинской организацией-исполнителем, СМО производит соответствующий возврат ранее удержанных сумм медицинской организации - заказчику, снимая их с медицинской организации-исполнителя, в следующем расчетном периоде.

4.12. Не подлежат оплате СМО по отдельному тарифу из средств обязательного медицинского страхования следующие случаи:

- несоответствие кодов выполненных услуг кодам Номенклатуры медицинских услуг, представленным в Тарифном соглашении;

- диагностические (лабораторные) исследования, проводимые в период пребывания пациента в круглосуточном стационаре МО - исполнителя.

4.13. При выявлении нарушений в результате проведенной экспертизы страховая медицинская организация действует в соответствии с пунктом 2.11.8.4 Порядка.".

4. Настоящее Дополнительное соглашение к Тарифному соглашению вступает в силу с момента его подписания всеми сторонами и распространяет свое действие на правоотношения: с 1 января 2021 года - пункт 1, 3, с 1 февраля 2021 года - пункт 2.

Министр здравоохранения Республики Адыгея

Р.Б. Меретуков

Директор Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Адыгея

Л.В. Ялина

Директор Адыгейского филиала АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед"

М.К. Ожев

Председатель Адыгейской республиканской общественной организации "Ассоциация стоматологов"

В.Б. Шовгенов

Председатель Адыгейской республиканской организации профсоюза работников здравоохранения

Л.А. Усачева