Приложение N 4. Направление на медицинский осмотр работника

Приложение N 4
к приказу Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 31 марта 2021 г. N 633-п

    Министерство здравоохранения

        Российской Федерации

______________________________________

(наименование медицинской организации)

______________________________________

______________________________________

(наименование медицинской организации,

фактический адрес ее местонахождения,

электронная почта, контактный телефон)

Код ОГРН

               Направление на медицинский осмотр работника

     (предварительный (при поступлении на работу), периодический,

     внеочередной, экспертизу профпригодности) (нужное подчеркнуть)

1 .Дата направления _____________________________________________________

2. Дата осмотра _________________________________________________________

3. Вид медицинского осмотра _____________________________________________

4. Фамилия ______________________________________________________________

     Имя ________________________________________________________________

     Отчество (при наличии) _____________________________________________

5. Пол работника: мужской, женский (нужное подчеркнуть)

6. Возраст (лет) ____________ дата рождения _____________________________

                                            (число, месяц, год рождения)

7.  СНИЛС  (страховой  номер  индивидуального  лицевого  счета (страховое

пенсионное свидетельство) _______________________________________________

8.   Номер   медицинского   страхового   полиса   обязательного   и (или)

добровольного медицинского страхования

9. Домашний адрес ______________________________________________________.

10. Место работы:

10.1. Полное наименование работодателя: _________________________________

10.2. Электронная почта, контактный телефон работодателя: _______________

10.3.  Форма  собственности и вид экономической деятельности работодателя

по ОКВЭД: _______________________________________________________________

10.4. Наименование структурного подразделения работодателя (при наличии):

_________________________________________________________________________

11. Наименование должности (профессии) или вида работ ___________________

_________________________________________________________________________

12. Профессия (должность) (на которую принимается на работу)*: __________

13. Стаж работы:

13.1. общий ______________________________ (лет)

13.2. в профессии _________________________ (лет)

13.3. во вредных условиях труда за весь период трудовой деятельности ____

(лет)

14. Характеристика условий труда на рабочем месте:

N п/п	Наименование вредных и (или) опасных производственных факторов, видов работ	Код фактора по приказу Минтруда и Минздрава РФ N 988н/1420н	Код фактора по приказу Минздрава РФ N 29н	Уровень фактора по результатам лабораторного контроля	Класс условий труда
14.1.
14.2.

Уполномоченный представитель работодателя, составивший направление

_________________________________________________________________________

           подпись (должность, фамилия, инициалы (при наличии))

*заполняется   только   при   оформлении   направления на предварительный

медицинский осмотр