Приложение N 7. Справка о необходимости дополнительного медицинского обследования (экземпляр работодателя)

Приложение N 7
к приказу Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 31 марта 2021 г. N 633-п

    Министерство здравоохранения

        Российской Федерации

______________________________________

(наименование медицинской организации)

______________________________________

______________________________________

               (адрес)

Код ОГРН

                                СПРАВКА

                       (экземпляр работодателя)

        о необходимости дополнительного медицинского обследования

                   от "___" __________ 20 г. N ____

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________________

Дата рождения: число ____ месяц ______________ год ______________________

Для завершения экспертизы профпригодности необходимо:

- направить на очное обследование в медицинскую организацию

_________________________________________________________________________

               (наименование медицинской организации)

- предоставить в медицинскую организацию ________________________________

               (наименование медицинской организации, проводившей осмотр)

результаты консультации врача-специалиста "_____________________________"

 (содержащие развёрнутый заключительный диагноз в соответствии с МКБ-10

за текущий год с указанием степени, стадии, тяжести течения заболевания,

   наличия осложнений, заверенные подписью и печатью врача, и печатью

                    медицинской организации),

данные обследования "___________________________________________________"

  (содержащие протокол исследования и заключение, заверенные подписью и

             печатью врача, и печатью медицинской организации)

медицинские документы "_________________________________________________"

                (сведения о предварительных (при поступлении на работу) и

     периодических медицинских осмотрах за весь период работы, выписку

      из амбулаторной карты по месту жительства, заверенную подписью

         и печатью врача, и печатью медицинской организации и др.)

_______________ _______________________

врач (подпись)   (расшифровка подписи)

М.П.