Приложение N 8. Выписка из медицинской карты

Приложение N 8
к приказу Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 31 марта 2021 г. N 633-п

    Министерство здравоохранения

        Российской Федерации

______________________________________

(наименование медицинской организации)

______________________________________

______________________________________

               (адрес)

Код ОГРН

                    ВЫПИСКА ИЗ МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ

     по результатам предварительного, периодического, внеочередного

                 медицинского осмотра (обследования)

                       (нужное подчеркнуть)

                   от "___" __________ 20 г. N ____

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________________

Дата рождения: число ___ месяц _____________ год ________________________

Пол лица, поступающего на работу мужской/женский (нужное подчеркнуть)

Наименование работодателя _______________________________________________

Наименование структурного подразделения работодателя (при наличии),

Наименование должности (профессии) или вида работы ______________________

наименование вредных и (или) опасных производственных факторов, видов работ	пункт приказа М3 РФ 29н

N N п/п	заключения врачей-специалистов,	Дата выполнения	Диагноз	Код МКБ-10 (впервые выявленное заболевание)	Группа здоровья (I, II, IIIа, IIIб)
1	Терапевт (профпатолог)
2	Невролог
3	Психиатр
4	Нарколог
5	Гинеколог (женщины)
6	Офтальмолог
7	Оториноларинголог
8	Хирург
9	Дерматовенеролог
10	Стоматолог
	результаты лабораторных и иных исследований	Дата выполнения	Значение/протокол исследований/заключение	Единицы измерения (при наличии)	Отклонение от нормы/комментарий
	рост
	масса тела
	окружность талии
	индекс массы тела
	общий анализ крови
	клинический анализ мочи
	Электрокардиография
	артериальное давление на периферических артериях
	уровень общего холестерина в крови
	уровень глюкозы в крови натощак
	Сердечно-сосудистый по SCORE
	флюорография или рентгенография легких в двух проекциях (прямая и правая боковая)
	внутриглазное давление (у граждан в возрасте с 40 лет и старше.)
	бактериологическое (на флору) исследование (женщины)
	цитологическое (на атипичные клетки) исследование (женщины)
	ультразвуковое исследование органов малого таза (женщины)
	маммография обеих молочных желез в двух проекциях (женщины в возрасте старше 40 лет)
	иные методы исследования (при наличии)
	Визометрия (VOD, VOS)
	Рентгенография длинных трубчатых костей
	Исследование функции вестибулярного аппарата
	Тональная пороговая аудиометрия
	Спирометрия
	Пульсоксиметрия
	Психофизиологическое исследование
	И др.

Заключение по результатам предварительного, периодического, внеочередного

медицинского осмотра:

- медицинские противопоказания к работе не выявлены

- медицинские  противопоказания  к  работе  выявлены (перечислить вредные

факторы или виды работ, в отношении которых выявлены противопоказания)

ВК N ______ от " " _______________ г.

(соответствующее подчеркнуть)

Группа здоровья: (I группа, II группа, IIIа группа, IIIб группа)

(соответствующее подчеркнуть)

Рекомендации

(по  профилактике  заболеваний,  по дальнейшему диспансерному наблюдению,

обследованию,  лечению  и  медицинской реабилитации, санаторно-курортному

лечению)

Дата выдачи Выписки, печать медицинской организации

"__" ___________ 20__ г.

Подпись работника ________________ (____________)

                                      (Ф.И.О.)