Приложение N 6. Справка о необходимости дополнительного медицинского обследования в медицинской организации/центре профпатологии (экземпляр работника)

Приложение N 6
к приказу Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 31 марта 2021 г. N 633-п

    Министерство здравоохранения

        Российской Федерации

______________________________________

(наименование медицинской организации)

______________________________________

______________________________________

               (адрес)

Код ОГРН

                                СПРАВКА

                         (экземпляр работника)

 о необходимости дополнительного медицинского обследования в медицинской

          организации /центре профпатологии (нужное подчеркнуть)

                   от "___" __________ 20 г. N ____

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________________

Дата рождения: число ____ месяц _____________ год _______________________

Для завершения экспертизы профпригодности

и уточнения диагноза ________________________________________ необходимо:

- пройти очное обследование в медицинской организации

_________________________________________________________________________

                   (наименование медицинской организации)

предоставить в медицинскую организацию,

_________________________________________________________________________

        (наименование медицинской организации, проводившей осмотр)

результаты консультации врача-специалиста "_____________________________"

                                             (направление прилагается)

(содержащей развёрнутый заключительный диагноз в соответствии с МКБ-10 за

  текущий год с указанием степени, стадии, тяжести течения заболевания,

   наличия осложнений, заверенные подписью и печатью врача, и печатью

                         медицинской организации).

данные обследования "___________________________________________________"

                                   (направление прилагается)

  (содержащие протокол исследования и заключение, заверенные подписью и

            печатью врача, и печатью медицинской организации)

медицинские документы "_________________________________________________"

 (сведения о предварительных (при поступлении на работу) и периодических

   медицинских осмотрах за весь период работы, выписку из амбулаторной

    карты по месту жительства, заверенную подписью и печатью врача, и

                   печатью медицинской организации и др.)

_______________ _______________________

врач (подпись)   (расшифровка подписи)

М.П.