Приложение N 5. Заключение предварительного (при поступлении на работу), периодического, внеочередного медицинского осмотра (обследования)

Приложение N 5
к приказу Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 31 марта 2021 г. N 633-п

    Министерство здравоохранения

        Российской Федерации

______________________________________

(наименование медицинской организации)

______________________________________

______________________________________

               (адрес)

Код ОГРН

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО (ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ НА РАБОТУ), ПЕРИОДИЧЕСКОГО,

           ВНЕОЧЕРЕДНОГО МЕДИЦИНСКОГО ОСМОТРА (ОБСЛЕДОВАНИЯ)

                         (нужное подчеркнуть)

1. Фамилия ______________________________________________________________

     Имя ________________________________________________________________

     Отчество (при наличии) _____________________________________________

2. Дата рождения: _______________________________________________________

                                  (число, месяц, год)

3. Пол работника: мужской, женский (нужное подчеркнуть)

4. Место работы:

4.1. Наименование работодателя:

4.2. Наименование структурного подразделения работодателя (при наличии):

5. Наименование должности (профессии) или вида работ ____________________

_________________________________________________________________________

6.  Наименование вредных и (или) опасных производственных факторов, видов

работ ___________________________________________________________________

7.   Результаты   проведенного   предварительного   (при  поступлении  на

работу),      периодического,    внеочередного    медицинского    осмотра

(обследования):

-    медицинские    противопоказания    выявлены   (перечислить   вредные

факторы или виды работ, в отношении которых выявлены противопоказания)

- медицинские противопоказания не выявлены

8. Группа здоровья работника:

9. Решение врачебной комиссии (ВК) N _________ от ____________

Председатель врачебной комиссии __________(__________________)

                                 (подпись)       (Ф.И.О.)

Дата выдачи Заключения, печать медицинской организации

"__" ____________ 20__ г.

Подпись работника _________________(_____________)