Приложение N 9. Заключительный акт по результатам проведенного периодического медицинского осмотра

Приложение N 9
к приказу Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 31 марта 2021 г. N 633-п

    Министерство здравоохранения

        Российской Федерации

______________________________________

(наименование медицинской организации)

______________________________________

______________________________________

               (адрес)

Код ОГРН

                           ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ АКТ

                     от "___" ____________ 20__ г.

     По  результатам  проведенного  периодического  медицинского  осмотра

(обследования) работников

_________________________________________________________________________

                        (наименование работодателя)

       в лечебно-профилактическом учреждении/центре профпатологии

                           (нужное подчеркнуть)

            за 20__ г. составлен заключительный акт при участии:

Председателя

врачебной комиссии ______________________________________________________

                                   (ФИО, должность)

Представителя

работодателя ___________________________________________________________

                                   (ФИО, должность)

Представителя

трудового коллектива ____________________________________________________

                                   (ФИО, должность)

Представителя Управления

Роспотребнадзора ________________________________________________________

                                   (ФИО, должность)

1. Общая численность работников:
всего,
в том числе женщин
в том числе работников в возрасте до 18 лет
в том числе работников, которым установлена стойкая степень утраты трудоспособности
2. Численность работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными условиями труда
всего,
в том числе женщин
3. Численность работников, занятых на работах, при выполнении которых обязательно проведение периодических медицинских осмотров (обследований) в целях охраны здоровья населения, предупреждения возникновения и распространения заболеваний в данном году:
всего,
в том числе женщин
в том числе работников в возрасте до 18 лет
в том числе работников, которым установлена стойкая степень утраты трудоспособности
4. Численность работников, подлежащих периодическому медицинскому осмотру (обследованию) в центре профпатологии, занятых на работах, при выполнении которых обязательно проведение периодических медицинских осмотров (обследований) в целях охраны здоровья населения, предупреждения возникновения и распространения заболеваний в данном году:
всего,
в том числе женщин
в том числе работников в возрасте до 18 лет
в том числе работников, которым установлена стойкая степень утраты трудоспособности
5. Численность работников, прошедших периодический медицинский осмотр:
всего,
в том числе женщин
в том числе работников в возрасте до 18 лет
в том числе работников, которым установлена стойкая степень утраты трудоспособности
6. % охвата работников периодическим медицинским осмотром:
всего,
в том числе женщин
в том числе работников в возрасте до 18 лет
в том числе работников, которым установлена стойкая степень утраты трудоспособности
7. Численность работников, не завершивших периодический медицинский осмотр:
всего
в том числе женщин

N	Фамилия, имя, отчество	Структурное подразделение (при наличии)

8. Численность работников, не прошедших периодический медицинский осмотр:
всего,
в том числе женщин
в том числе работников в возрасте до 18 лет
в том числе работников, которым установлена стойкая степень утраты трудоспособности
в том числе по причине:
больничный лист
командировка
очередной отпуск
увольнение
отказ от прохождения

9.  Список  работников,  не  прошедших  периодический  медицинский осмотр

(обследование):

N	Фамилия, имя, отчество	Структурное подразделение (при наличии)	Причина

10. Список работников, прошедших периодический медицинский осмотр:

N	Ф.И.О.	Пол	Дата рождения	Структурное подразделение (при наличии)	Профессия	Заключение медицинской комиссии

11.   Заключение   по  результатам  данного  периодического  медицинского

осмотра (обследования):

11.1 Сводная таблица N 1

Результаты	Всего	В том числе женщин
Численность работников, не имеющих медицинские противопоказания к работе
Численность работников, имеющих медицинские противопоказания к работе
Численность работников, с установленным предварительным диагнозом профессионального заболевания
Число лиц из группы повышенного риска развития профессиональных заболеваний
Численность работников, нуждающихся в проведении дополнительного обследования
Численность работников, нуждающихся в обследовании в центре профпатологии
Численность работников, нуждающихся в амбулаторном обследовании и лечении
Численность работников, нуждающихся в стационарном обследовании и лечении
Численность работников, нуждающихся в санаторно-курортном лечении
Численность работников, нуждающихся в диспансерном наблюдении
Численность работников, нуждающихся в лечебно-профилактическом питании
Численность работников, нуждающихся в диетическом питании

11.2    Список    лиц    с    установленным   предварительным   диагнозом

профессионального заболевания:

N	Ф.И.О.	Пол	Дата рождения	Структурное подразделение (при наличии)	Профессия (должность)	Вредные и (или) опасные производственные факторы и работы

11.3  Выявлено  лиц из группы повышенного риска развития профессиональных

заболеваний:

N	Ф.И.О.	Пол	Дата рождения	Структурное подразделение (при наличии)	Профессия (должность)	Вредные и (или) опасные производственные факторы и работы

11.4 Перечень впервые установленных хронических соматических заболеваний:

N	Класс заболевания по МКБ-Х	Всего

11.5 Перечень впервые установленных профессиональных заболеваний:

N	Класс заболевания по МКБ-Х	Всего

11.6    Перечень    впервые    установленных   инфекционных   заболеваний

(отравлений), связанных с условиями труда:

N	Перечень впервые установленных инфекционных заболеваний (отравлений)	Всего

12.  Результаты  выполнения рекомендаций предыдущего заключительного акта

от "___" ____________ 20___ г. по результатам проведенного периодического

медицинского осмотра (обследования) работников:

N	Мероприятия	Выполнено (не выполнено, выполнено частично) *(3)
1	Организационные:
2	Технические:
3	Лечебно-профилактические:
3.1.	Дообследование
3.2.	Обследование в центре профпатологии
3.3.	Лечение и обследование амбулаторное
3.4.	Лечение и обследование стационарное
3.5.	Санаторно-курортное лечение
3.6.	Лечебно-профилактическое питание
3.7.	Диетическое питание
3.8.	Взято на диспансерное наблюдение
4	Санитарно-гигиенические:
5	Разработка программ и планов:
6	Другие мероприятия:

13.  Рекомендации работодателю по результатам проведенного периодического

медицинского осмотра (обследования) работников:

N	Мероприятия	Срок выполнения
1	Организационные:
2	Технические:
3	Лечебно-профилактические:
3.1.	Дообследование
3.2.	Обследование в центре профпатологии
3.3.	Лечение и обследование амбулаторное
3.4.	Лечение и обследование стационарное
3.5.	Санаторно-курортное лечение
3.6.	Лечебно-профилактическое питание
3.7.	Диетическое питание
3.8.	Взято на диспансерное наблюдение
4	Санитарно-гигиенические:
5	Разработка программ и планов:
6	Другие мероприятия:

13.3.1. Численность работников, направленных на дополнительное обследование: всего
N	Фамилия, имя, отчество			Структурное подразделение (при наличии)
13.3.2. Численность работников, направленных на обследование в центр профпатологии: всего
N	Фамилия, имя, отчество			Структурное подразделение (при наличии)
13.3.3. Численность работников, направленных на лечение и обследование амбулаторное: всего
N	Фамилия, имя, отчество			Структурное подразделение (при наличии)
13.3.4. Численность работников, направленных на стационарное обследование и лечение: всего
N	Фамилия, имя, отчество			Структурное подразделение (при наличии)
13.3.5. Численность работников, направленных на санаторно-курортное лечение: всего
N		Фамилия, имя, отчество	Структурное подразделение (при наличии)		Профиль санатория
13.3.6. Численность работников, нуждающихся в лечебно-профилактическом питании: всего
N	Фамилия, имя, отчество			Структурное подразделение (при наличии)
13.3.7. Численность работников, нуждающихся в диетическом питании: всего
N	Фамилия, имя, отчество			Структурное подразделение (при наличии)
13.3.8. Численность работников, взятых на диспансерное наблюдение: всего
N	Фамилия, имя, отчество			Структурное подразделение (при наличии)

Председатель

врачебной комиссии ____________________________ (____________)

                           (ФИО, должность)       (Подпись)

М.П.

Представитель

трудового коллектива __________________________ (____________)

                           (Ф.И.О.)               (Подпись)

Представитель

Управления Роспотребнадзора ___________________ (____________)

                                 (Ф.И.О.)         (Подпись)

Руководитель организации    ___________________ (____________)

                                 (Ф.И.О.)         (Подпись)

Печать организации

"__" _____________ 20__ г.

*(1) Заполняется по данным работодателя

*(2) Перечислить  коды  вредных и/или опасных производственных факторов и

работ (профессий)

*(3) Указывается абсолютное количество человек и процент от подлежащих