Приложение N 2. Список лиц, подлежащих предварительным и периодическим медицинским осмотрам

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 31 марта 2021 г. N 633-п

   Список лиц, подлежащих предварительным и периодическим медицинским

                 осмотрам в 20__ (указать год) г.

Организация:

Юридический адрес:

Фактический адрес:

Количество профессий: 0

ОКВЭД: 0

ОКПО: 0

ИНН: 0

Количество работающих всего: в в том числе женщин

- из них работников до 18 лет:

- из них работников, которым установлена стойкая утрата трудоспособности:

Приказ (распоряжение) ___________________________________________________

     (дата, номер распорядительного документа, если документов несколько,

                        то указываются все)

N

Цех, участок, отдел, производство

Профессия

Код по ОК 016-94

Наименование факторов Производственной среды и трудового процесса, видов работ

N прил. и пункт приказа N 988н

N прил. и пункт приказа N 29н

Численность работающих

Количество лиц подлежащих осмотру

Всего

в т.ч. жен.

Всего

в ЛПУ

В Центре профессиональной патологии

Всего

Работники, занятые на во вредных (опасных) условиях труда (подклассы 3.1. - 3.4 класс, 4)

Работники, имеющие (имевшие) стойкие последствия несчастных случаев на производстве

Работники, имеющие (имевшие) заключение о предварительном диагнозе профессионального заболевания

Работники, имеющие решения врачебной комиссии о проведении внеочередного ПМО в ЦПП

Ра