Приложение N 2. Список лиц, подлежащих предварительным и периодическим медицинским осмотрам

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 31 марта 2021 г. N 633-п

   Список лиц, подлежащих предварительным и периодическим медицинским

                 осмотрам в 20__ (указать год) г.

Организация:

Юридический адрес:

Фактический адрес:

Количество профессий: 0

ОКВЭД: 0

ОКПО: 0

ИНН: 0

Количество работающих всего: в в том числе женщин

- из них работников до 18 лет:

- из них работников, которым установлена стойкая утрата трудоспособности:

Приказ (распоряжение) ___________________________________________________

     (дата, номер распорядительного документа, если документов несколько,

                        то указываются все)

N	Цех, участок, отдел, производство	Профессия	Код по ОК 016-94	Наименование факторов Производственной среды и трудового процесса, видов работ	N прил. и пункт приказа N 988н	N прил. и пункт приказа N 29н	Численность работающих		Количество лиц подлежащих осмотру
							Всего	в т.ч. жен.	Всего		в ЛПУ		В Центре профессиональной патологии
													Всего		Работники, занятые на во вредных (опасных) условиях труда (подклассы 3.1. - 3.4 класс, 4)		Работники, имеющие (имевшие) стойкие последствия несчастных случаев на производстве		Работники, имеющие (имевшие) заключение о предварительном диагнозе профессионального заболевания		Работники, имеющие решения врачебной комиссии о проведении внеочередного ПМО в ЦПП		Работники, на рабочих местах которых отсутствует информация о концентрациях , уровнях, параметрах ФПС и ФТП 1 год и более
									всего	в т.ч. жен.	всего	в т.ч. жен.	всего	в т.ч. жен.	всего	в т.ч. жен.	всего	в т.ч. жен.	всего	в т.ч. жен.	всего	в т.ч. жен.	всего	в т.ч. жен.
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	и	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25
		итого					0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0

     Подписи членов комиссии, участвовавших в определении списков:

                 __________________________ Ф.И.О.