Приложение N 1. Заявка на участие в отборе инвестиционного проекта для оказания муниципальной поддержки

Приложение N 1
к Порядку
отбора инвестиционных проектов,
планируемых к реализации на
территории Надымского района

                                ЗАЯВКА

             на участие в отборе инвестиционного проекта

                 для оказания муниципальной поддержки

Дата регистрации ______________________

1. Инициатор ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (полное и сокращенное наименование организации с указанием

        организационно-правовой формы, Ф.И.О. (последнее - при наличии)

                         индивидуального предпринимателя)

2. Почтовый и юридический адрес: ________________________________________

3. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _______________

4. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________

5. Доля государства (муниципалитета) в уставном капитале: _______________

6. Наименование инвестиционного проекта (далее - проект): _______________

_________________________________________________________________________

7. Цель  обращения:  участие  инвестиционного  проекта  в  отборе с целью

оказания муниципальной поддержки.

8. Уполномоченное лицо по ведению проекта:

Должность: ______________________________________________________________

Ф.И.О. (последнее - при наличии): _______________________________________

Телефон: _______________, факс: ______________, е-mail: _________________

9. Предполагаемый объем инвестиций ______________ тыс. руб., в том числе:

в капитальные вложения ________________________________________ тыс. руб.

Год
Объем инвестиций

10. Предполагаемые источники финансирования проекта:

10.1. Бюджетные средства (указать, какой бюджет) ________ тыс. руб. (__%)

10.2. Заемные средства __________________ тыс. руб. (____%), в том числе:

кредитные ресурсы банков ______________________________ тыс. руб. (____%)

10.3. Собственные средства ____________________________ тыс. руб. (____%)

11. Предполагаемая продолжительность строительства ______________ месяцев

12. Адресные ориентиры  земельного  участка,  на  котором  предполагается

реализация проекта ______________________________________________________

13. Предполагаемые    налоговые   поступления   по   проекту   в   бюджет

муниципального образования:

13.1. В период действия договора (за __________________________ месяцев):

налог на прибыль ______________________________________________ тыс. руб.

льготы по налогу на прибыль ___________________________________ тыс. руб.

налог на имущество _____________________________________________тыс. руб.

льготы по налогу на имущество __________________________________тыс. руб.

налог на доходы физических лиц ________________________________ тыс. руб.

налог земельный (арендная плата за землю) _____________________ тыс. руб.

прочие ________________________________________________________ тыс. руб.

13.2. По  окончании  действия  договора  и  при  выходе  на  максимальный

запланированный объем производства товаров, работ, услуг (ежегодно):

налог на прибыль ______________________________________________ тыс. руб.

налог на имущество ____________________________________________ тыс. руб.

налог на доходы физических лиц ________________________________ тыс. руб.

налог земельный (арендная плата за землю) _____________________ тыс. руб.

прочие ________________________________________________________ тыс. руб.

14. Ожидаемая  ежегодная  прибыль  по  проекту  (до  налогообложения  при

выходе   на  максимальный  запланированный  объем  производства  товаров,

работ, услуг __________________________________________________ тыс. руб.

15. Показатели финансовой эффективности проекта:

чистая приведенная стоимость (NPV) ____________________________ тыс. руб.

внутренняя норма прибыли (IRR) _________________________________________%

индекс рентабельности (РI) ______________________________________________

период окупаемости (Р) ______________________________________________ лет

16. Показатель бюджетной эффективности проекта __________________________

17. Социальная эффективность проекта, в том числе:

количество рабочих мест по проекту:

на стадии реализации проекта _______________________________________ чел.

после ввода в эксплуатацию _________________________________________ чел.

улучшение условий труда _________________________________________________

повышение  уровня   обеспеченности   работников  благоустроенными  жилыми

помещениями __________________________________________________ кв. м/чел.

уровень средней заработной платы работников ________________________ руб.

обеспеченность работников служебным жильем ______________________________

18. Наличие задолженности по заработной плате ______________________ руб.

19. Наличие возбужденного  в отношении инициатора инвестиционного проекта

производства по делу о несостоятельности (банкротстве) _________________.

20. Наличие    в    отношении  юридического  лица  процедуры  ликвидации,

реорганизации,  приостановления  деятельности (прекращения деятельности в

качестве индивидуального предпринимателя _______________________________.

21. Требуемые  для реализации инвестиционного проекта формы муниципальной

поддержки ______________________________________________________________.

_________________________________                  ______________________

(Ф.И.О. (последнее - при наличии)                       (подпись, дата)