Приложение 1. Акт осмотра здания (сооружения)

Приложение 1
к Порядку
проведения осмотра зданий, сооружений
в целях оценки их технического состояния
и надлежащего технического обслуживания
в соответствии с требованиями технических
регламентов к конструктивным и другим
характеристикам надежности и безопасности
объектов, требованиями проектной документации
указанных объектов на территории муниципального
образования "Городской округ Кинешма"

АКТ
ОСМОТРА ЗДАНИЯ (СООРУЖЕНИЯ)

г. Кинешма

"___" _______________ _____ г.

Место проведения осмотра (адрес): ___________________________________________

Комиссия в составе:

_____________________________________________________________________________

(должности, Ф.И.О. лиц, проводивших осмотр)

провела осмотр здания, сооружения, расположенного по адресу:

_______________________________________________________________________________, принадлежащем _______________________________________________________________

(Ф.И.О. физического лица, индивидуального предпринимателя, наименование юридического лица)

в присутствии:__________________________________________________________________

(Ф.И.О. физического лица, индивидуального предпринимателя, должностного лица с указанием должности,

_________________________________________________________________________

уполномоченного лица с указанием оснований для уполномочивания)

При осмотре установлено:_______________________________________________________

(описание данных, характеризующих состояние объекта осмотра)

Выявлены (не выявлены) нарушения: _____________________________________________

(в случае выявления указываются нарушения требований технических регламентов, проектной документации)

_____________________________________________________________________________

Рекомендации о мерах по устранению выявленных нарушениях:

________________________________________________________________________________

Приложения к акту:

_______________________________________________________________________________

(материалы фотофиксации осматриваемого здания, сооружения и иные материалы, оформленные в ходе осмотра)

Подписи лиц, проводивших осмотр:

__________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О.) (подпись) __________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О.) (подпись)

__________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О.) (подпись)