Приложение 3. Акт обследования материально-бытовых условий проживания малоимущей семьи

Приложение 3
к Положению о порядке назначения и выплаты
государственной социальной помощи
на основании социального контракта
в Чукотском автономном округе

Акт
обследования материально-бытовых условий проживания малоимущей семьи

Дата проведения обследования: _____________________________________________

Комиссия в составе:

1. _______________________________________________________________________

2. _______________________________________________________________________

3. _______________________________________________________________________

провела материально-бытовое обследование условий проживания семьи

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя/представителя семьи)

по месту жительства (месту пребывания) _____________________________________

_________________________________________________________________________

Состав семьи (фамилия, имя, отчество, дата рождения, место работы, учебы):

1. _______________________________________________________________________

2. _______________________________________________________________________

3. _______________________________________________________________________

Характеристика обследуемого жилья (форма собственности или использования, размер жилплощади; количество комнат; степень благоустроенности; коммунальная или отдельная квартира, условия жизни семьи, детей: наличие места для подготовки уроков, для сна и иные характеризующие условия, состояние стен, потолка, полов, сантехники, электрической проводки, дверных и оконных блоков; необходимость в текущем ремонте или капитальном ремонте, замена жилплощади; другие характеристики для предоставления государственной социальной помощи: задолженность по коммунальным услугам):_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наличие предметов мебели и бытовой техники, их состояние (наличие предметов длительного пользования) ________________________________________

_________________________________________________________________________

Санитарное состояние помещения (визуальная оценка санитарного состояния - удовлетворительная, неудовлетворительная, хорошая; наличие плесневых образований; соблюдение гигиенических требований к ведению домашнего хозяйства, чистота помещения, наличие насекомых - блох, мух, тараканов; свежесть воздуха, воздушно-тепловой режим; периодичность уборки помещения, наличие чистой одежды у детей, смена постельного белья и другие характеристики помещения, выявленные про проведении осмотра)

_________________________________________________________________________

Материальное положение

Ф.И.О. члена семьи	Вид полученного дохода	Сумма

Во время посещения в квартире находились:

1. _______________________________________________________________________

2. _______________________________________________________________________

Взаимоотношения между членами семьи в момент посещения (в случае конфликтных отношений, указать причину неблагополучия):

________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Характеристика родителей (занимаются ли они должным образом воспитанием своих детей, поведения родителей; их образ жизни, употребление алкоголя, аморальное поведение и другие; привлекались ли к ответственности, состоит (семья, ребёнок (дети) на учете в комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав и другие):

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Заключение членов комиссии о нуждаемости семьи и возможности оказания адресной социальной помощи на основе социального контракта

_________________________________________________________________________

Срок действия акта составляет 1 месяц.

Члены комиссии:

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

Ознакомлен:

Заявитель/представитель семьи:_____________________________________________

(подпись заявителя, расшифровка подписи заявителя)