Приложение

Приложение

Приложение N 1
к Порядку предоставления компенсации
расходов на оплату жилых помещений,
отопления и освещения работникам,
проживающим и работающим в сельских
населенных пунктах, рабочих поселках
(поселках городского типа)

                                                                    Форма

                                    Руководителю ________________________

                                    _____________________________________

                                               наименование

                                        образовательной организации

                                    _____________________________________

                                                  (Ф.И.О)

                                    от __________________________________

                                        (Ф.И.О. заявителя полностью)

                                    _____________________________________

                                          (сведения о документе,

                                     удостоверяющем личность заявителя)

                                    проживающей (го) по адресу: _________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                            Заявление

                о назначении компенсации расходов,

       связанных с предоставлением мер социальной поддержки

     Прошу  включить меня в список получателей мер социальной поддержки в

части  предоставления  компенсации  расходов  на оплату жилого помещения,

отопления  и  освещения  в  соответствии  с Законом Тамбовской области от

05.06.2008    N 379-З  "О  размере,  условиях  и  порядке  предоставления

компенсации  расходов  на  оплату  жилых помещений, отопления и освещения

педагогическим    работникам,    проживающим   и  работающим  в  сельской

местности, рабочих поселках (поселках городского типа)".

Члены семьи получателя:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	Дата рождения	Место жительства (по паспорту и по месту пребывания)
1
2
3
4

___________________               ______________ ________________________

       Дата                           Подпись          Расшифровка