Приложение N 1. Заявление о переоформлении свидетельства об осуществлении перевозок по маршруту регулярных перевозок

Приложение N 1
к Положению о порядке организации
регулярных перевозок пассажиров и
багажа по муниципальным и
межмуниципальным маршрутам
Ишимского муниципального района
Тюменской области

                                                          Главе Ишимского

                                                    муниципального района

                                                           С.Н. Ломовцеву

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

  о переоформлении свидетельства об осуществлении перевозок по маршруту

                           регулярных перевозок

            (заполняется печатными буквами разборчивым почерком)

_________________________________________________________________________

         Ф.И.О. физического лица/представителя юридического лица

_________________________________________________________________________

               должность представителя юридического лица

_________________________________________________________________________

                 полное наименование юридического лица

_________________________________________________________________________

   адрес физического лица/юридический адрес организации (область, район,

      населенный пункт, улица, дом, квартира/офис, почтовый индекс)

_______________________________________/_________________________________

     контактный номер телефона               адрес электронной почты

          (при наличии)                           (при наличии)

Прошу переоформить свидетельство об осуществлении перевозок  по  маршруту

регулярных перевозок серия ________ N _________.

"________________________________"     "________________________________"

  (начальный остановочный пункт)          (конечный остановочный пункт)

в связи с

_________________________________________________________________________

         (указывается основание для переоформления свидетельства)

1. увеличением срока действия свидетельства <*>: с "___" ________ 20__ г.

по "_____" ______________ 20___ г.;

2. изменением маршрута регулярных перевозок <*>:

Учетная серия и номер свидетельства	Регистрационный номер маршрута в реестре маршрутов регулярных перевозок	Порядковый номер маршрута регулярных перевозок	Изменения на маршруте регулярных перевозок

3.    реорганизацией   юридического    лица   в   форме   преобразования,

изменением  его наименования, адреса места нахождения, а также изменением

места жительства индивидуального предпринимателя <*>:

Учетная серия и номер свидетельства	Реквизиты юридического лица, индивидуального предпринимателя

"___" _______________ 20__ г. ____________/______________

                                подпись      расшифровка

М.П. (при наличии)

-----------------------------

<*> обязательному заполнению подлежит один из пунктов (1 или 2 или 3)