Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Нижегородской области и Управления Роспотребнадзора по Нижегородской области от 17 февраля 2021 г. N 315-133/21П/од/21-о "Об организации профилактики, диагностики, диспансерного наблюдения и лечения больных ВИЧ-инфекцией ("дорожная карта"), в 2021 году" (документ утратил силу)
- Приложение 2. Форма динамического эпикриза на больного ВИЧ-инфекцией (выписка из медицинской карты амбулаторного больного)
Приложение 2. Форма динамического эпикриза на больного ВИЧ-инфекцией (выписка из медицинской карты амбулаторного больного)
Приложение 2
Утверждена
приказом министерства здравоохранения
Нижегородской области N 315-133/21П/од
и Управления Роспотребнадзора
по Нижегородской области N 21-о
от 17.02.2021
Форма
динамического эпикриза на больного ВИЧ-инфекцией
(выписка из медицинской карты амбулаторного больного)
|
Медицинская организация ________________________________________________________ Фамилия, имя, отчество больного __________________________________________________ Дата рождения (число, месяц, год) _________________________________________________ Адрес регистрации/проживания ____________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Диагноз (основной, сопутствующий) ________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Объективный статус ______________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ФЛГ (дата, результат) _____________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ЭКГ (дата, результат) _____________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ УЗИ органов брюшной полости (дата, результат) _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Другие исследования ____________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Общий анализ крови: дата _______: Hb (г/л) _____ Er (10.12 /л) _____ Tr (10.9 /л) _______, СОЭ (мм/час) ______, Ле (10.9 /л) _____, п/я _____%, с/я_____%, лимф. ______%, мон. _____%, баз ______%, э ______% Биохимический анализ крови: дата ________ билирубин общий _______, билирубин прямой _______, АлАТ ________, АсАТ _______, общий белок _________, глюкоза ________, креатинин ________, мочевина _________, холестерин _________, триглицериды _________. Иммунный статус: дата _____ СД4+ абс. _____ кл/мл, отн. _____%, ИРИ ______, Вирусная нагрузка: дата _______, ______________ копий/мл. Общий анализ мочи _____________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Консультации специалистов: Терапевт ______________________________________________________________________ Дерматовенеролог ______________________________________________________________ Невролог ______________________________________________________________________ Окулист _______________________________________________________________________ ЛОР-врач _____________________________________________________________________ Стоматолог ____________________________________________________________________ Гинеколог _____________________________________________________________________ Фтизиатр ______________________________________________________________________ Психиатр/нарколог ______________________________________________________________ |
|
"____" _________________ |
_____________________________ |