Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства Пензенской области
08.04.2021 N 182-пП

Приложение
к Порядку
расчета, назначения и выплаты пособия
на оплату проезда на автомобильном транспорте
общего пользования (кроме такси) в междугородном,
пригородном и городском сообщении к месту проведения
процедуры гемодиализа в медицинских организациях,
расположенных на территории Пензенской области, и обратно

(форма)

                              ___________________________________________

                                       (уполномоченный орган)

                              ___________________________________________

                                  фамилия, имя, отчество (при наличии)

                              от ________________________________________

                              ___________________________________________

                                 фамилия, имя, отчество (при наличии)

                              Данные документа, удостоверяющего личность:

                              серия ___________________ N _______________

                              Когда, кем выдан __________________________

                              ___________________________________________

                              Адрес места жительства ____________________

                              ___________________________________________

                                        Данные документа, подтверждающего

                                    регистрацию в системе индивидуального

                                          (персонифицированного) учета(*)

                                                ________ ____-___-____-__

                                    тел. ________________________________

                            Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

прошу назначить мне с _______________________ года пособие в соответствии

со  ст. 4-3  Закона  Пензенской области  от 20.12.2004 N 715-ЗПО "О мерах

социальной   поддержки   отдельных    категорий    граждан,   проживающих

на территории Пензенской области" (с последующими изменениями).

     Пособие прошу перечислять на мой текущий счет N ____________________

в кредитную организацию __________________ N ________ филиал ____________

                          (наименование)

_______________, выплачивать через почтовое отделение связи N ___________

(ненужное зачеркнуть).

     Обязуюсь в месячный срок  сообщить  об  изменении  места  жительства

на территории Пензенской области.

     С правилами назначения и выплаты пособия ознакомлен(а).

     Об  ответственности  за  предоставление  заведомо   ложных  сведений

предупрежден(а).

     К заявлению прилагаю копии документов в количестве ______ шт., в том

числе:

     1)  копия  документа,  удостоверяющего  личность  заявителя   (копии

документа,    удостоверяющего     личность     законного    представителя

(представителя), и документа, подтверждающего его полномочия);

     2) копия  свидетельства  о  рождении  (усыновлении) ребенка-инвалида

(в  случае,  если  пособие  назначается  на  ребенка-инвалида), выданного

компетентными  органами  иностранного  государства,  и  его   нотариально

удостоверенный   перевод   на   русский  язык (предоставляется гражданами

в  случае  регистрации  рождения (усыновления) на территории иностранного

государства);

     3) (*) справка медицинской организации, подтверждающая необходимость

проведения процедуры гемодиализа;

     4) (*) копия свидетельства о рождении (усыновлении) ребенка-инвалида

(в  случае,  если  пособие  назначается  на  ребенка-инвалида), выданного

органами   записи   актов   гражданского   состояния     или консульскими

учреждениями Российской Федерации;

     5) (*)  сведения   об   инвалидности,   содержащиеся  в  федеральной

государственной  информационной  системе  "Федеральный  реестр инвалидов"

(для категории "ребенок-инвалид").

     О результатах рассмотрения документов прошу  сообщить  в  письменной

форме, в форме электронного документа (ненужное зачеркнуть).

"___" _________________ 20_____ г. ______________________________________

                                           (подпись заявителя)

Заявление принято: "___" _________________ 20_____ г.

и зарегистрировано под N _______ Подпись специалиста ____________________

"____" _______________ 20__ г.

______________________________

(*) - представляются заявителем по собственной инициативе.