Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных металлов, цветных металлов

Приложение N 1
к приказу Минэкономразвития и
внешних связей АО

    ФОРМА                         В министерство экономического развития

                                  и внешних связей Амурской области

                                  Адрес: г. Благовещенск, ул. Ленина, 135

                                  от ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                  в лице ________________________________

                                         (Ф.И.О. и должность руководителя

                                  _______________________________________

                                        юридического лица, либо Ф.И.О.

                                       индивидуального предпринимателя)

                                  действующего на основании _____________

                                  _______________________________________

                                   (документ, подтверждающий полномочия)

                                Заявление

         о предоставлении лицензии на осуществление деятельности         

          по заготовке, хранению, переработке и реализации лома          

                    черных металлов, цветных металлов                    

     Руководствуясь  ст. 13  Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О

лицензировании    отдельных    видов  деятельности",  прошу  предоставить

лицензию    на    осуществление   деятельности  по  заготовке,  хранению,

переработке и реализации лома черных металлов, цветных металлов.

Данные юридического лица

Организационно-правовая форма

Полное наименование

Сокращенное наименование *

Фирменное наименование *

Адрес места нахождения: (индекс, область (край), район, населенный пункт, дом, корпус, квартира (офис))

Почтовый адрес: (индекс, область (край), район, населенный пункт, дом, корпус, квартира (офис))

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений в ЕГРЮЛ

Основной государственный регистрационный номер

Данные документа о постановке на учёт в налоговом органе

Идентификационный номер налогоплательщика

Номер телефона *

Адрес электронной почты *

* - если имеется

Данные индивидуального предпринимателя

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

Данные документа удостоверяющего личность

Адрес места жительства: (индекс, область (край), район, населенный пункт, дом, корпус, квартира (офис)

Почтовый адрес: (индекс, область (край), район, населенный пункт, дом, корпус, квартира (офис)

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений в ЕГРИП

Основной государственный регистрационный номер

Данные документа о постановке на учет в налоговом органе

Идентификационный номер налогоплательщика

Номер телефона *

Адрес электронной почты *

* - если имеется

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
N	Район
	Населенный пункт
	Улица, проспект, др.
	Дом		Корпус		Квартира, офис
	Виды работ (нужное указать)		заготовка, хранение, переработка и реализация лома черных металлов
			заготовка, хранение, переработка и реализация лома цветных металлов
			заготовка, хранение и реализация лома цветных металлов

     Реквизиты  документов  (наименование органа (организации), выдавшего

документ,  дата,  номер),  перечень  которых  определяется  положением  о

лицензировании  конкретного вида деятельности и которые свидетельствуют о

соответствии  соискателя лицензии лицензионным требованиям, - в отношении

документов,  на  которые  распространяется  требование  пункта 2  части 1

статьи 7  Федерального закона от 27.07.2010 года N 210-ФЗ "Об организации

предоставления государственных и муниципальных услуг":

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

/-\

| | Направление   в   электронной   форме    информации    по    вопросам

\-/ лицензирования.

     Предоставление  сведений  о  конкретной лицензии из реестра лицензий

(выбрать один из пунктов).

/-\

| | - направление  выписки  из  реестра  лицензий  в  форме  электронного

\-/ документа  (предоставление   выписки  из  реестра  лицензий  в  форме

    электронного документа осуществляется без взимания платы);

/-\

| | - направление  выписки  из  реестра  лицензий  на  бумажном  носителе

\-/ (предоставление  выписки из реестра  лицензий  на  бумажном  носителе

    осуществляется   за   плату,   размер   в   соответствии  с  приказом

    Министерства   экономического  развития  Российской  Федерации  N 742

    составляет 3000 рублей).

     Приложение:

     1.    Копии    документов,   в  соответствии  с  п. 7  постановления

Правительства    Российской    Федерации    N 1287    от   12.12.2012  "О

лицензировании    деятельности  по  заготовке,  хранению,  переработке  и

реализации лома черных и цветных металлов".

     2. Опись прилагаемых документов.

     3.    Доверенность    представителя  (если  заявление  подписывается

представителем).

            Достоверность представленных сведений подтверждаю            

                      "__" _______________ 20__ год

                  ___________________          __________________________

               МП     (Подпись)                  (Расшифровка подписи)

                                  ОПИСЬ                                  

                         прилагаемых документов                         

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35

                  ___________________          __________________________

               МП     (Подпись)                  (Расшифровка подписи)