Приложение

Приложение
к постановлению Администрации г. Сургута
от 31 марта 2021 г. N 2401

Заявка
на предоставление субсидии на капитальный ремонт (с заменой) систем газораспределения, теплоснабжения, водоснабжения и водоотведения, в том числе с применением композитных материалов

Получатель субсидии, имеющий право на получение субсидии

____________________________________________________________________

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица)

в лице ______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность руководителя или доверенного лица)

____________________________________________________________________

                         (N доверенности, дата выдачи, срок действия)

просит предоставить в 20__ году субсидию на капитальный ремонт (с заменой) систем газораспределения, теплоснабжения, водоснабжения и водоотведения, в том числе с применением композитных материалов.

Сумма, заявленная на получение субсидии _____________________________

____________________________________________________________________

1. Информация о получателе субсидии:

ОГРН (ОГРНИП): ____________________________________________________

ИНН/КПП: __________________________________________________________

Юридический адрес: _________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Фактический адрес:___________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Наименование банка: _________________________________________________

Р/сч.: _______________________________________________________________

К/сч.: _______________________________________________________________

БИК: _______________________________________________________________

Форма налогообложения по заявленному виду деятельности: ______________

Контакты (тел., e-mail): _______________________________________________

2. Получатель субсидии подтверждает, что по состоянию на 01. .г.:

2.1. Отсутствует просроченная задолженность по возврату в местный бюджет субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами.

2.2. Не находится в процессе реорганизации (за исключением реорганизации в форме присоединения к юридическому лицу, являющемуся получателем субсидии, другого юридического лица), ликвидации, в отношении него не введена процедура банкротства, его деятельность не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации.

2.3. В реестре дисквалифицированных лиц отсутствуют сведения о дисквалифицированных руководителе, членах коллегиального исполнительного органа, лице, исполняющем функции единоличного исполнительного органа, или главном бухгалтере.

2.4. Не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которых доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения, и (или) не предусматривает раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны), в совокупности превышает 50 процентов.

2.5. Не получает бюджетные средства из местного бюджета на основании иных нормативных правовых актов или муниципальных правовых актов на капитальный ремонт (с заменой) систем газораспределения, теплоснабжения, водоснабжения и водоотведения, в том числе с применением композитных материалов.

Подтверждаю__________________

3. Я согласен на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

4. Я предупрежден об ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации за предоставление недостоверных сведений и документов.

_________________ (дата)

____________________ (Ф.И.О. (при наличии)

_____________ (подпись)

М.П.