Приложение 3. Индивидуальная карта регистрации выявленных факторов риска хронических неинфекционных заболеваний

Приложение 3
к приказу министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 04.03.2021 N 315-190/21П/од

Индивидуальная карта
регистрации выявленных факторов риска хронических неинфекционных заболеваний

1. Общие данные

Код территории (ОКАТО)

Номер обследуемого

Инициалы (ФИО)

Возраст:

лет

Пол:

мужчина

1

женщина

2

Семейное положение:

никогда не был женат /замужем

1

женат/замужем /гражданский брак

2

разведен / разведена / живут раздельно

3

вдовец/вдова

4

Образование Начальное ........................................................1 Неполное среднее ............................................2 Полное среднее образование ............................3 Высшее ............................................................4

Сколько всего лет Вы учились

Работа Кем Вы работаете?: __________________________

Лечение Находитесь ли Вы на момент обследования на лечении?

Нет

1

Да

2

Если Да, то где вы проходите лечение?

1 амбулаторно

2 стационарно

3 в дневном стационаре

4 другое

2. Поведенческие привычки

2.1 Питание

2.1.1 Досаливаете ли Вы уже приготовленную пищу?

нет, не досаливаю

1

да, предварительно пробуя

2

да, не пробуя

3

2.1.2 Употребляете ли Вы ежедневно около 400 граммов (или 4 - 5 порций) фруктов и овощей (не считая картофеля)

Нет

1

Да

2

2.1.3 Потребляете ли Вы шесть и более кусков (чайных ложек) сахара, варенья, меда и других сладостей в день?

Нет

1

Да

2

2.1.4 Обращаете ли Вы внимание на содержание жира и/или холестерина в продуктах при покупке (на этикетках, упаковках) или при приготовлении?

Нет

1

Да

2

2.2 Физическая активность

2.2.1 Занимаетесь ли вы физической культурой?

Да

Нет

Если Да, Какова средняя продолжительность занятий?

(минут)

2.2.3 Сколько минут в день Вы тратите на ходьбу в умеренном или быстром темпе (включая дорогу до места работы и обратно)?

Менее 30 минут

1

30 минут и более

2

2.3 Курение

2.3.1 Как можно охарактеризовать Вас по отношению к курению?

Никогда не курил(а) .............. 1 Переходите к разделу Употребление алкоголя Курил(а), но бросил(а) .......... 2 Курю .................................... 3

2.3.2 Если да, то употребляете (употребляли) ли Вы табачные изделия ежедневно?

Нет

1

Да

2

2.3.3 В каком возрасте Вы начали курить? В возрасте

лет

[Интервьюер: задавайте следующий вопрос только тем, кто бросил курить]

2.3.4 В каком возрасте Вы бросили курить? (для бросивших)

В возрасте

лет

2.3.5 Бросали ли вы курить раньше? (для курящих)

Бросал

1

Не бросал

2

2.3.6 Сколько раз Вы пытались бросить курить?

2.3.7 Как Вы оцениваете свою мотивацию к прекращению курения?

Сильная мотивация

1

Некоторая мотивация

2

Слабая мотивация

3

2.3.8 Сколько в среднем сигарет/папирос (или иных табачных изделий)

Вы выкуриваете (выкуривали) в день?

2.3.9 Как скоро после утреннего пробуждения Вы начинаете курить?

В пределах 30 минут

1

Через 30 минут

2

2.4 Употребление алкоголя

2.4.1 Употребляете / употребляли ли вы алкоголь?

Нет

1

Переходите к разделу Здоровье и заболевания

Да

2

2.4.2 Вам никогда не казалось, что следует уменьшить употребление алкоголя?

Нет

1

Да

2

2.4.3 Испытываете ли Вы раздражение из-за вопросов об употреблении алкоголя?

Нет

1

Да

2

2.4.4 Испытываете ли Вы чувство вины за то, как Вы пьете?

Нет

1

Да

2

2.4.5 "Похмеляетесь" ли Вы по утрам?

Нет

1

Да

2

2.4.6 Вы пьете:

Пиво?

1. Да

2. Нет

Если Да, Сколько пива Вы выпили за прошлую неделю (мл)

2.4.7 Сухое вино, Шампанское?

Да

1

Нет

2

Если да, Сколько Вы выпили за прошлую неделю

2.4.8 Крепленое вино?

Да

1

Нет

2

Если Да, Сколько Вы выпили за прошлую неделю

2.4.9 Домашние крепкие настойки?

Да

1

Нет

2

Если Да, Сколько Вы выпили за прошлую неделю

2.4.10 Водка, коньяк, другие крепкие напитки?

Да

1

Нет

2

Если Да, Сколько Вы выпили за прошлую неделю

2.5 Здоровье и заболевания
2.5.1 Как Вы оцениваете в настоящее время состояние Вашего здоровья в целом?
Отличное				1
Очень хорошее				2
Хорошее				3
Удовлетворительное 4				4
Плохое				5
2.5.2 Знаете ли Вы цифры своего артериального давления?
Нет				Да
2.5.3 Говорил ли Вам когда-нибудь врач или другой медицинский работник, что у Вас повышенное артериальное давление?
Нет				Да
2.5.4 Принимали ли Вы лекарства, понижающие артериальное давление в течение последних 2-х недель?
Нет				Да
2.5.5 Говорил ли Вам врач, что у Вас повышенный уровень сахара крови? (на проф. осмотрах, во время болезни или беременности)
Нет				Да
2.5.6 Принимали ли Вы в последние 2 недели препараты для снижения уровня сахара крови?
Нет				Да
2.5.7 Знаете ли вы свой уровень холестерина?
Нет				Да
2.5.8 Говорил ли Вам врач, что у Вас повышенный уровень холестерина?
Нет				Да
2.5.9 Говорил ли Вам когда-нибудь врач, что у Вас имеются/имелись следующие болезни:

			Нет	Да	Не знаю
Хронический бронхит			1	2	3
Бронхиальная астма			1	2	3
Инсульт (тромбоз сосудов мозга или кровоизлияние)			1	2	3
Инфаркт миокарда			1	2	3
Ишемическая болезнь сердца (Стенокардия)			1	2	3
Онкологические заболевания			1	2	3
Сахарный диабет			1	2	3
Тип сахарного диабета

2.6 Объективные данные физикального обследования
2.6.1 АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ
2.6.1.1 Первое измерение (мм рт. ст.) на правой руке				/
Интервьюер! Если измерение не может быть выполнено на правой руке, провести его на левой руке и сделать отметку
2.6.1.2 Пульс на лучевой артерии. Первое измерение (ударов за 60 сек)
2.6.2 АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ
2.6.2.1 Второе измерение (мм рт. ст.) на правой руке				/
2.6.2.2 Пульс на лучевой артерии. Второе измерение (ударов за 60 сек)
2.6.3 РОСТ (стоя, с точностью до 0,5 см)						,		см
2.6.4 ВЕС (масса тела, с точностью до 0,1 кг)						,		кг
2.6.5 Окружность талии (с точностью до 0,5 см)						,		см
2.7 Лабораторные данные
2.7.1 Общий холестерин, ммоль/л						,
2.7.2 Глюкоза, ммоль/л						,

Индивидуальная карта регистрации случаев обращений за медицинской помощью и нетрудоспособности
1.	Обращались ли Вы к врачу на протяжении последних 12 месяцев:
				Нет				Да
Если Да, то сколько раз
Поводы обращений		1.
		2.
		3.
		4.
		5.
		6.
2.	Получали ли Вы лист нетрудоспособности на протяжении последних 12 месяцев:
				Нет				Да
Если Да, то сколько раз
	Продолжительность (дней)		Причина
1.
2.
3.
4.
5.
6.
3.	Госпитализировали ли Вас на протяжении последних 12 месяцев:
				Нет				Да
Если Да, то сколько раз
	Продолжительность (дней)		Причина
1.
2.
3.
4.
5.
4.	Вызывали ли Вы скорую помощь на протяжении последних 12 месяцев
				Нет				Да
Если Да, то сколько раз
	Причина
1.
2.
3.
4.