Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Администрации г. Сургута
от 29 марта 2021 г. N 2321

N заявления, дата и время

		Директору департамента образования Администрации города Сургута __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ фамилия, имя, отчество заявителя

Заявление

Прошу предоставить санаторно-курортную путевку по типу "Мать и дитя" моему ребенку-инвалиду

Ф.И.О. ребенка
Дата рождения
Серия, N свидетельства о рождении или паспорта, дата выдачи, орган выдавший документ
Место обучения
Адрес фактического места проживания

в санаторно-курортную организацию:

Направление отдыха	Желаемые сроки заезда и выезда
	дата заезда	дата выезда

Сведения о родителях (законных представителях) ребенка:

Ф.И.О. родителя (законного представителя)	Контактный номер телефона (не менее двух)	Адрес электронной почты

К заявлению прилагаю следующие документы:	нужное отметить V
Копия документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя)
Копия документа, подтверждающего родство или полномочия заявителя как законного представителя получателя услуги (ребенка-инвалида)
Доверенность, оформленная в соответствии с законодательством Российской Федерации, подтверждающая полномочия представителя заявителя на осуществление действий от его имени (в случае если заявление подается через представителя заявителя)
Копия документа, удостоверяющего личность получателя услуги (ребенка-инвалида)
Оригинал медицинской справки по форме N 070/у
Копия справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выданной филиалом федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы
Копия свидетельства о регистрации по месту жительства