Приложение N 4. Акт приема сигнала о возникновении пожара

Приложение N 4
к п.п. 1.3.9 Порядка подключения
системы противопожарной защиты
объекта к пульту централизованного
наблюдения системы мониторинга,
обработки и передачи данных
о параметрах возгорания, угрозах
и рисках развития крупных пожаров
на территории Алтайского края

Акт
приема сигнала о возникновении пожара

"___" _________ 20___ г.                                  г. Барнаул

1 отряд федеральной противопожарной службы государственной противопожарной

службы в лице начальника Васильева Петра Семеновича

ЦУКС ГУ МЧС России по Алтайскому краю в лице начальника

Иванова Ивана Ивановича

МБОУ Средняя общеобразовательная школа N 1 (МБОУ СОШ N 1) в лице директора

Петрова Василия Васильевича

Общество с ограниченной ответственностью "Сигнал" (ООО "Сигнал") в лице директора

Сидорова Ивана Владимировича

(указывается полное и сокращенное наименование организаций)

составили настоящий Акт о нижеследующем:

с "____" ________ 20___ г. организован прием сигнала о возникновении

пожара на ПЦН и пульт подразделения пожарной охраны ________________

____________________________________________________________________

      (указывается адрес и наименование подразделения, куда

                      выведен сигнал о пожаре)

от _________________________________________________________________

       (указывается наименование и адрес объекта "Хозорган",

                     передающий сигнал о пожаре)

Настоящий  Акт составлен в пяти экземплярах, по одному для каждой из

сторон, один  экземпляр направляется в территориальное подразделение

надзорной  деятельности  УНД ГУ МЧС России  по  Алтайскому  краю для

приобщения в контрольно-наблюдательное дело на объект.

             Подписи уполномоченных представителей сторон:

        Хозорган:                               ООО "Сигнал"

     МБОУ "СОШ N 1"                      ____________ И.В. Сидоров

  __________ В.В. Петров                 "___" _________ 20___ г.

  "___" _________ 20___ г.                              м.п.

                 м.п.

    ЦУКС ГУ МЧС России                1 отряд ФПС по Алтайскому краю

    по Алтайскому краю                    _________ П.С. Васильев

   ________ И.И. Иванов                   "___" _________ 20___ г.

  "___" _________ 20___ г.                               м.п.

                 м.п.